PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zairiadi
Nip : 3400.0611
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Meunasah Trieng Desa Samuti Rayeuk
Kec. Gandapura Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT maka perlu kepadanya
diberikan istirahat selama 2 ( Dua ) Hari tanggal 27 Februari s/d 28 Februari 2017 .

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gandapura, 27 Febuari 2017

an. Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Silvia Harlena

Nip. 19870226 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/ / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maryati A.Hamid

Nip : -
Tempat / Tgl Lahir : Paya Rabo, 31 Desember 1968
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Sawang Kec. Sawang
Kab. Aceh Utara
Golongan Darah : ( A)

Setelah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan pada hari ini, yang namanya tersebut diatas
dinyatakan berbadan S E H A T .

Keperluan : Untuk Kelengkapan Administrasi Perpanjangan SIM

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
- Tinggi Badan ( 155 Cm )
- Berat Badan ( 59 Kg )

Gandapura, 23 Desember 2016

An.Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Silvia Harlena

Nip. 19870226 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Shafrizal
Nip : -
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Blang Keude Kec. Gandapura
Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT maka perlu kepadanya
diberikan istirahat selama 3 ( Tiga ) Hari tanggal 30 Januari s/d 01 Februari 2017 .

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gandapura, 03 Febuari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Silvia Harlena

Nip. 19870226 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/ / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdul Hadi

Nip : -
Tempat / Tgl Lahir : Samuti Krueng, 07-10-1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Samuti Krueng Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Golongan Darah : ( A)

Setelah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan pada hari ini, yang namanya tersebut diatas
dinyatakan berbadan S E H A T.

Keperluan : Kelengkapan Administrasi Calon Anggota PPS

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
- Tinggi Badan ( 160 Cm )
- Beratc Badan ( 45 Kg )

Gandapura, 12 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Emy Handriany

Nip. 19820424 200904 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSRA AMK

Nip : 19800505 200801 2 002
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Lingka Kuta Kec. Gandapura
Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT maka perlu kepadanya
diberikan istirahat selama 1( Satu ) Hari tanggal 21 November 2016.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gandapura, 21 November 2016

An. Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Fitriya
Nip. 19830630 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/ / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Munawar
Nip : 19750501 200604 1 003
Tempat / Tgl Lahir : Blang Me, 01 Mei 1975
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Blang Me, Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen
Kab. Bireuen
Golongan Darah : (A)

Setelah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan pada hari ini, yang namanya tersebut diatas
dinyatakan berbadan S E H A T.

Keperluan : Untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti KPPS

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
- Tinggi Badan ( 169 Cm )
- Berat Badan ( 67 Kg )

Gandapura, 01 Desember 2016

a.n.. Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Fitriya
Nip. 19830630 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten

Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Salmawati, A.Md.Keb

Alamat : Desa Lingka Kuta Kec. Gandapura Kab. Bireuen
Tempat / Tgl Lahir : Cot Tufah, 10 November 1967
Pendidikan : D-III/ Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Gandapura

Diberikan izin untuk melaksanakan tugas paruh waktu di BPM Salmawati, dengan
ketentuan tidak menganggu pelakasanaan tugas pokok sebagai Aparatur Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Gandapura, 25 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Emy Handriany

Nip. 19820424 200904 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN-BANDA ACEH,KECAMATAN GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD. Puskesmas Gandapura

Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Rosnita

Nip : 19860208 201408 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda, ( II/a )
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Gandapura
Alamat : Desa Keude Lapang Kec. Gandapura
Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Pegawai UPTD Puskesmas Gandapura dan
belum memiliki KARPEG karena sedang dalam pengurusan.

Demikian Surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gandapura, 24 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

dr. Emy Handriany

Nip. 19820424 200904 2 008