Surat Sakit & Sehat 2007

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN B. ACEH, KEC. GANDAPURA, KAB. BIREUEN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : Era Utari
U m u r : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
A l a m a t : DesaLingke Rawa Sakti 4 Banda Aceh
Benar yang naman ya tersebut diatas menderita pen yakit dengan

diagnosa Asma Bronchiale ( Sesak )
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

seperlun ya
Gandapura, 19 Mei 2015

Kepala Puskesmas Gandapura
dr.Darmawanti
Nip. 19771105 200604 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN
BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS
GANDAPURA
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Haikal Kumaidi
Nip : -
U m u r : 14 tahun
Pekerjaan : Siswa
A l a m a t : Desa Cot Teube Kec. Gandapura
Kab.Bireuen
Benar yang naman ya tersebut diatas dalam keadaan S AKIT maka perlu
kepadan ya diberikan istirahat selama 1 ( Satu ) Hari tanggal 04 Maret
2016

seperlun ya
Gandapura, 04 Maret 2016

= dr. Emy Handriany =

NIP. 19820424 200904 2 008
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016

N a m a : Irma Suryani
Nip : -
U m u r : 26 tahun
Pekerjaan : Karyawan
A l a m a t : Desa Pante Sikumbong Kec. Gandapura
Kab.Bireuen
kepadan ya diberikan istirahat selama 1 ( Satu ) hari tanggal 17 Mei
2016

seperlun ya

= dr. Chairil Asma =

NIP. 19820215 200152 2 001
BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS
GANDAPURA

NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Fitri Aulia
U m u r : 18 tahun
Pekerjaan : Pelajar
A l a m a t : Desa Samuti Krueng Kec.Gandapura
Kab.Bireuen
kepadan ya diberikan istirahat selama 1 (Satu) Hari tanggal 18 Mei 2015

seperlun ya

= dr. Darmawanti =
Nip. 19771105 200604 2 010

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Muhammad Ihsan
Tempat / Tgl Lahir : 07 Agustus 1989
U m u r : 23 tahun
Pekerjaan : -
A l a m a t : Desa Samuti Krueng Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang naman ya tersebut diatas dalam keadaan S AKIT

( Gangguan Jiwa )

seperlun ya
Gandapura, 18 Januari 2015

= dr. Hj. DARMAWANTI =

Nip. 19771105 200604 2 010

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Badriah Jafar
NIP : -
U m u r : 53 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
A l a m a t : Desa Alue Mangki Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT dengan

diagnosa Stroke

seperlun ya
= dr. Darmawanti =
Nip. 19771105 200604 2 010

DINAS KESEHATAN
JL. MEDAN B. ACEH, KEC.GANDAPURA, KAB. BIREUEN

NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Sadli
NIP : 19611231 198203 1 069
U m u r : 55 Tahun
Pekerjaan : PNS
A l a m a t : Desa Keude Lapang Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT dengan

diagnosa Kecelakaan Lalu LIntas (KLL), maka perlu kepadan ya
diberikan istirahat selama 5 ( Lima ) hari.Terhitung dari tanggal 19 s/d
23 Mei 2015

seperlun ya
Gandapura, 12 Desember 2015
= dr. DARMAWANTI =
Nip. 19771105 200604 2 010
Gandapura,12 Mei 2014
Kepada Yth,
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Salmalinda,A.Md.Kep
Nip : 19641231 198711 2 002
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Teupin Siron Kec. Gandapura Kab. Bireuen
Berhubung karena penyakitnya perlu istirahat selama 6 ( Enam ) hari,

terhitung dari tanggal 12 Mei s/d 19 Mei 2014 akibat Kecelakaan Lalu
Lintas.
Demikianlah surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan

seperlun ya.
Tertanda
Salmalinda, A.Md.Kep
Nip. 19641231 198711 2 002

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Lulu Riva Maulidia

NIP /NPM :
U m u r : 14 Tahun
Pekerjaan : siswa
A l a m a t : Tp.Siron. Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas mengalami Kecelakaan Lalu

Lintas (KLL) pada tanggal 17 April 2014 jam 11.30 WIB, maka untuk
sementara waktu kepada yang namanya tersebut diatas dianjurkan
untuk tidak melakukan kegiatan berat.

seperlun ya
Gandapura, 22 April 2015

= dr. Hj. Darmawanti =

NIP. 19771105 200604 2 010

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2014

N a m a : Zuhra
NIP /NPM : -
U m u r : 26 Tahun
Pekerjaan : Bidan
A l a m a t : Desa Cempedak Kec. Kuta Makmur
Kab. Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas mengalami Kecelakaan Lalu
Lintas (KLL) pada tanggal 10 November 2014 jam 11.05 WIB,

seperlun ya
Gandapura, 12 November 2014

An.Kepala Puskesmas
Gandapura

NIP. 19820424 200904 2 008

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Zuraida Abdullah.
U m u r : 34 Tahun
Pekerjaan : IRT
A l a m a t : Samuti Krueng. Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang naman ya tersebut diatas Dalam Keadaan Hamil (28

minggu) Anak ke 4.

seperlun ya

= dr.DARMAWANTI =
NIP. 19771105 200604 2 00

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN OPNAME

NOMOR : 812 / / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten

Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : Aisyah
Nip : -
U m u r : 80Tahun
Pekerjaan : IRT
A l a m a t : Desa Ujong Bayu Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT Dan di Opname
Pada Puskesmas Gandapura, maka perlu kepadanya diberikan istirahat
selama 3 ( Tiga ) Hari. terhitung mulai tanggal 26 s/d 28 Juli 2015

seperlunya.
Gandapura, 27 Juli 2015

dr.Darmawanti
Nip. 19771105 200604 2 010

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN OPNAME

NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : T. Abizar
Nip : -
U m u r : 1 Tahun
Pekerjaan : -
A l a m a t : Desa Lapang Barat Kec. Gandapura
Kab.Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT dan di Opname di
Puskesmas Gandapura Terhitung Mulai Tanggal 17 s/d 18 Februari 2015.

seperlunya.
Gandapura, 18 Februari 2015

= dr. Darmaw

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 2016
Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : Syafrizal
NIP : -
Tempat Tgl - Lahir : Cot Jabet,23 Agustus 1990
Pekerjaan : Ex.Mahasiswa
A l a m a t : Desa Cot Jabet Kec.Gandapura
Kab. Bireuen
Golongan Darah : (B)
Setelah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan pada hari ini, yang namanya tersebut diatas
dinyatakan berbadan S E H A T. dan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.
Keperluan : Kelengkapan Administrasi Calon Anggota PPS
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keterangan :
~ Tinggi Badan ( 156 Cm )
~ Berat Badan ( 49 Kg )

dr. Emy Handriany

NIP. 19820424 200904 2 008

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016

N a m a : Adek Ikbal
NIP : -
Tempat / Tgl lahir : Cot Teube,22 September 1989
A l a m a t : Desa Cot Teube Kec. Gandapura Kab. Bireuen
Golongan Darah : (-)
dinyatakan berbadan S E H A T. dan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA
Keterangan :



NIP. 19820424 200904 2 008

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016
N a m a : Fakrurrazi
NIP : -
Tempat / Tgl Lahir : Cot Teube, 22 Juli 1989
A l a m a t : Desa Cot Teube Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
dinyatakan berbadan S E H A T. Surat keterangan ini diberikan :
Keterangan :

KepalaPuskesmasGandapura

NIP. 19820424 200904 2 008

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016
N a m a : Yusrizal
NIP : -
Tempat / Tgl lahir : Blang Guron,02 Juli 1989
A l a m a t : Desa Blang Guron Kec. Gandapura Kab. Bireuen
Golongan Darah : (O)
Keterangan :



NIP. 19820424 200904 2 008

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016
N a m a : Zainal Khairi
NIP : -
Tempat / Tgl lahir : Blang Guron,18 Oktober 1985
Keterangan :



NIP. 19820424 200904 2 008
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016
N a m a : Taufiq
NIP : -
Tempat / Tgl lahir : Blang Guron,13 Februari 1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Keterangan :



NIP. 19820424 200904 2 008
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016
N a m a : M.Jamil Ishak
NIP : -
Tempat / Tgl lahir : Blang Guron,23 Juni 1977
Keterangan :



NIP. 19820424 200904 2 008
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016
N a m a : Jamaluddin,S.Pd.I
NIP : -
Tempat / Tgl lahir : Blang Guron,19 Agustus 1980
Keterangan :



NIP. 19820424 200904 2 008
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2016
N a m a : Munzir IB
NIP : -
Tempat / Tgl lahir : Blang Guron,12 Juni 1973
Pekerjaan : Petani
Keterangan :


NIP. 19820424 200904 2 008

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2014
Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan

bahwa :
N a m a : Cut Nura Safitri

NIP : -
Tempat / Tgl - Lahir : Keude Lapang, 03 Januari 1998
Pekerjaan : Siswi
Kab. Bireuen
Golongan Darah : ( - )
Setelah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan pada hari ini, yang namanya tersebut
diatas dinyatakan berbadan S E H A T. Surat keterangan ini diberikan :
Keperluan : Untuk mengikuti O2SN
Keterangan :

An.Kepala Puskesmas Gandapura
= dr. Fitriya =
Nrptt. 01.100.51884

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
N a m a : Mardiana
NIP / NUPTK : -
Tempat / Tgl - Lahir : Cot Puuk, 31 Desember 1959
Alamat : Desa Cot Puuk Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Golda : ( B )
Setelah diadakan pemeriksaan kesehatan pada hari ini, yang tersebut

namanya diatas dalam keadaan SEH AT .
Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Keperluan Calon Jamaah

Haji
Demikianlah Surat Keterangan Dokter ini dibuat, agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestin ya.
Catatan :
~ Tinggi Badan: 152 Cm
~ Berat Badan : 69 Kg
= dr. Fitriya=
Nrptt. 01.100 51884

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2015
N a m a : Faisal
Nip : -
Tempat / Tgl - Lahir : Jurong, 19 Mei 1990
Pekerjaan : Eks. Mahasiswa
Kab. Bireuen
Setelah diadakan pemeriksaan kesehatan pada hari ini, yang tersebut namanya diatas
dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.
Surat Keterangan ini digunakan : Untuk Melamar Pekerjaan
Demikianlah Surat Keterangan Dokter ini dibuat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Catatan :
~ Tinggi Badan : 170 Cm

= dr. Darmawanti =
NIP. 19771105 200604 2 010

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2015
N a m a : Naurah, S. Pd
Nip : 19830312 201406 2 001
Tempat / Tgl - Lahir : Dakuta / 12 Maret 1983
Pekerjaan : CPNS
A l a m a t : Desa Blang Pulo Kec. Muara Satu
Kota Lhokseumawe
Setelah diadakan pemeriksaan kesehatan pada hari ini, yang tersebut namanya diatas
dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.
Surat Keterangan ini digunakan : Untuk Mengikuti Prajabatan

Catatan :

= dr. Chairil Asma =

NIP. 19820215 201502 2 001

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 812 / / 2015
N a m a : Mulla Antikah
Nip / Nrptt : 19790722 200501 2 005
Tempat / Tgl - Lahir : Paloh Me, 22 Juli 1979
Pekerjaan : PNS
A l a m a t : Desa Paloh Me Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Unit Kerja : MIN Gandapura
Setelah diadakan pemeriksaan kesehatan pada hari ini, yang tersebut namanya
diatas dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.
Surat Keterangan ini digunakan : Untuk Mengikuti Pendidikan Latihan

Profesi Guru ( PLPG )

Catatan :
Gandapura, 04 September 2015

An. Kepala Puskesmas Gandapura
= dr. Nova Diana =

Nip. 1981113 201406 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Fadha
Umur : 15 Bln
A l a m a t : Desa Tanjong Mesjid Kec.Gandapura
Kab.Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas pernah datang ke Puskesmas Gandapura di
bagian Poli Anak pada tanggal 19 Agustus 2010, dengan keluhan sebagai
berikut :
- Os jatuh dari kereta
- Kepala sebelah kiri bengkak
- Muntah
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat agar dapat dipergunakan

seperlunya.

= dr. Hj. DARMAWANTI =

NIP. 19771105 200604 2 010

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Khaizir
Umur : 30 Tahun
A l a m a t : Desa Mane Tunong Kec.Muara Batu
Kab.Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas mangalami kecelakaan lalu lintas pada
hari
Minggu tanggal 01 April 2011 jam 18.00 WIB berobat ke Puskesmas
Gandapura.Pasien mengalami fraktur tertutup tangan kanan, lecet di bibir atas
bagian dalam,lecet di tangan kiri.

seperlunya.

An.Kepala Puskesmas
Gandapura
= dr. Fitriya =
Nrptt. 01. 100 51884

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Rauzah,SHI
Nip : 19780908 200910 2 002
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : CPNS
A l a m a t : Desa Samuti Makmur Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan Kurang Sehat ( Operasi
Caesar ) .

seperlunya.

Dr. Fitriya
N
BIREUEN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2015

N a m a : Sayed Husen
Nip :-
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : PNS
A l a m a t : Desa Monkeulayu Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Disarankan untuk tidak melakukan aktifitas yang berat di karenakan
kondisi yang kurang sehat ( Stroke ).

seperlunya.

An. Kepala Puskesmas Gandapura
dr. Fitriya
Nrptt. 01. 100 51884

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

NOMOR : 812 / / 2015
N a m a : Zulfikar
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
A l a m a t : Desa Cot Jabet Kec. Gandapura Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Desa Cot Jabet Kec.
Gandapura yang telah meninggal dunia di Tempat Kejadian kecelakaan pada
Malam SeninTanggal 16 Maret 2015 Jam 21.00 WIB.

seperlunya.
Gandapura,18 Maret 2015

= dr. Fitriya =
Nrptt. 01. 100 51884

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

NOMOR : 812 / / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen
dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : Ny.Darma
Umur : 30 Tahun
A l a m a t : Kampong Are Sigli
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Kampong Are Sigli yang telah
meninggal dunia di Tempat Kejadian Perkara pada hari Jum at Tanggal 20 Mei 2011
jam 23.00 Wib.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas
Gandapura
= dr.Hj. DARMAWANTI =
NIP. 19771105 200604 2
010

PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN B. ACEH, KEC.GANDAPURA, TELP.0645 530600 )
Anak Lampiran 1.1 : Peraturan Kepala
Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 22 Tahun
2005
Tanggal : 16
November 2005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 810 / / 2007
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. YURIZAL
NIP : 140 354 866
Pangkat / Gol Ruang : Penata TK. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Gandapura
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : MARYANI
Tempat / Tgl Lahir : Bungkaih ( Aceh Utara ), 31 Juli 1980
Pendidikan / Jurusan : Sekolah Perawat Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Gandapura
Alamat : Jln. Medan Banda Aceh Kecamatan Gandapura
Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai Integritas yang tinggi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebanar

benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki
dan dituntut dimuka pengadilan.
Bireuen, 10 Juli 2007

Disahkan Yang membuat pernyataan
Kebenarannya oleh Kepala Puskesmas Gandapura
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bireuen
Dr.AMREN RAHIM, M. Kes Dr.H. YURIZAL

Pembina Tk.I/ NIP. 140 244 005 NIP. 140 354 966
Telah diperiksa kebenarannya

dan sesuai dengan aslinya
Kabupaten Bireuen
= Dr.H. YURIZAL =
NIP. 140 354 866
SURAT PERNYATAAN
Nomor : Peg. 800 / / DK KB / 2007
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr.AMREN RAHIM,M.Kes

Nip : 140 244 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
Instansi : Pemerintah Kabupaten Bireuen
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Meuse ( Aceh Utara ), 1 September 1977
Pendidikan / Jurusan : D .I - SPPH
Jabatan / Tugas / Pekerjaan : Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Gandapura
Alamat : Jln. Medan Banda Aceh Kecamatan Gandapura
Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer dengan
jabatan Sanitarian pada tanggal 10 Desember 1999 s.d sekarang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di berhentikan dari jabatan yang saya duduki
dan dituntut di muka pengadilan.
Bireuen, 10 Juli 2007

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bireuen
Dr. AMREN RAHIM, M. Kes

Pembina Tk.I / Nip. 140 244
005

PUSKESMAS GANDAPURA
Nomor : 411 / / 2007 Gandapura, 17 Juli 2007

Lampiran : 1 ( satu ) eks
Perihal : Nama nama yang lulus Nominasi Kepada Yth :
CPNS Formasi 2006 Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bireuen
Gandapura. di.-
Bireuen
Dengan hormat,
1. Bersama ini kami kirimkan daftar nama nama yang lulus
Nominasi CPNS formasi tahun 2006 Puskesmas Gandapura,
nama nama tersebut terlampir :
N Nama Pendid No. No. HP K

o ikan Urut et
1 Suhaiba AKPE 24 08526141
h R 8244
2 Muham SPK 17 08126963
mad 067
Taufiq
3 Erni SPK 74 08526245
6826
4 Maryani SPK 47 08136049
6791
5 Syamsu SPK 99 08136019
ddin 7311
6 Mawarli BIDAN 123 08136003
na 1406
7 Amaysa BIDAN 119 08136014
h 6004
8 Nur BIDAN 89 08136004
Asiah 6750
9 Fitriati BIDAN 64 08526098
3423
1 Wardani BIDAN 56 08526004
0 6416
1 Khairun BIDAN 129 08136055
1 nisak 0596
1 Indri BIDAN 103 08526030
2 Andayan 3305
i
1 Kamaria BIDAN 40 08136052
3 h 8529
1 Muntasir SPPH 1 08136007
4 0552
1 Nurhaya SPPH 3 08126913
5 ti 356
1 Islindaw SPRG 1 08527785
6 ati 7879
1 Mahdi SMA 68 08126957 S
7 969 op
ir
1 Salmaw SMA 354 08526098
8 ati 7474
2. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama

kami ucapkan
terima kasih
Kepala Puskesmas
Gandapura
= dr.H.YURIZAL
=
NIP. 140 354
866
KECAMATAN GANDAPURA
GAMPONG BLANG KEUDE
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : 198 / 1034 / BLK / 2007
1. Geuchik Gampong Blang Keude Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen, dengan

ini
menerangkan bahwa :
Nama Ayah : Nunfarisi
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Tani
A l a m a t : Desa Blang Keude Kec. Gandapura Kab.
Bireuen
Nama Ibu : Ramlah

U m u r : 51 Tahun
Pekerjaan : Tani
Bireuen
Yang tersebut namanya diatas adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari :
Nama : Iskandar
Tempat / Tgl- Lahir : Blang Keude, 7 Februari 1981
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Bireuen
2. Sesuai dengan catatan dan penelitian yang telah kami adakan bahwa yang
bersangkutan
dan lingkungan keluarganya hingga saat dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :
a. Berkelakuan Baik, tidak pernah tersangkut perkara Kriminalitas dengan
Pihak Kepolisan
b. Tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam Gerakan yang
menentang
Pancalisa, Undang undang Dasar 1945 dan Pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia
3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkuta untuk keperluan

kelengkapan
administrasi : Pengurusan SKCK
4. Demikianlah Surat Keterangan Bersih Diri ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui : Blang Keude, 15 Agustus 2007

Camat Gandapura An.Geuchik Gampong Blang Keude
Sekretaris
Drs. Muhammad Yusuf Muhammad Amin

NIP. 380 050 445
Mengetahui : Mengetahui :
Danramil Gandapura Kapolsek Gandapura
Ronald Samosir Gunawan

Lettu ART.NRP.29100335869 IPDA.NRP.66100150
PUSKESMAS GANDAPURA
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2007

N a m a : Siti Maneh
umur : 50 Tahun
A l a m a t : Mat.Glp Dua Mns Dayah
Kecamatan Peusangan
Benar yang namanya tersebut diatas menderita Penyakit Hypertensi Kronis

yang sudah diderita sejak 9 tahun yang lalu sampai sekarang

seperlunya.
Gandapura, 28 Agustus
2007
Kepala Puskesmas
Gandapur
= dr.H. YURIZAL =
NIP. 140 354 866
PUSKESMAS GANDAPURA
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2010
N a m a : Nurlaila
Nip / Nrptt : 19790519 201003 2 001
Um u r : 31 Tahun
Pekerjaan : CPNS
A l a m a t : Desa Lhok Mambang Kec. Gandapura Kab.
Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan hamil yang sudah mencapai
32 minggu ( 8 Bulan ), maka kepadanya perlu diberikan keringanan ( istirahat )
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Gandapura, 24 Juni 2010

Kepala Puskesmas
Gandapura
= dr.DARMAWANTI =
NIP.19771105 200604 2
010
PUSKESMAS GANDAPURA
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / / 2010
N a m a : Nurlaila
Nip / Nrptt : 19790519 201003 2 001
Um u r : 31 Tahun
Pekerjaan : CPNS
A l a m a t : Desa Lhok Mambang Kec. Gandapura Kab.
Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan hamil yang sudah mencapai
32 minggu ( 8 Bulan ), maka kepadanya perlu diberikan keringanan ( istirahat )
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Gandapura, 24 Juni 2010

Kepala Puskesmas
Gandapura
= dr.DARMAWANTI =
NIP.19771105 200604 2
010

PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN B. ACEH, KEC.GANDAPURA, TELP.0645 ( 530600 )

NOMOR : 812 / / 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini dr Zulkarnaen Adam, Kepala Puskesmas

Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan :
N a m a : Hj. Anidar Yacop

Tempat / Tgl lahir : Matang Mesjid, 10 Desmber 1965
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Gandapura
Al a m a t : Desa Paya Cut Kec. Peusangan
Kabupaten Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas adalah staf Puskesmas Gandapura, dalam
mengelola klinik keluarganya ( Klinik Andalas ) secara Part Time diluar jam dinas,
tidak mengganggu kinerja dan tanggung jawabnya di Puskesmas Gandapura
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan seperlunya

Catatan :

= dr. Zulkarnaen Adami =

NIP.19681225 200012 1 00

PUSKESMAS GANDAPURA
SURAT KETERANGAN BEROBAT

NOMOR : 812 / / 2011

N a m a : Vera Mutia
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
A l a m a t : Desa Cot Mane Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut di atas datang ke Puskesmas Gandapura pada

tanggal 12 Maret 2011 Jam 12.30 WIB dengan keluhan :
~ Sakit Kepala
~ Pilek
Dan telah kami lakukan pemeriksaan sesuai dengan prosedur dan di berikan
terapi:
Amoxcicilin 250 Mg, Paracetamol,CTM, Vitamin C
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat agar dapat dipergunaka
seperlunya.
Gandapura, 12 Maret 2011

= dr.EMY HANDRIANY =
NIP. 19820424 200904 2 008

PUSKESMAS GANDAPURA

NOMOR : 812 / / 2011
N a m a : MUCHYIL
Nip : 19781205 200604 1 012
Tempat / Tgl - Lahir : Cot Seurani, 05 Desember 1978
Pekerjaan : PNS Staf Puskesmas
Kab. Bireuen
Golongan Darah : ( AB )
Setelah diadakan pemeriksaan kesehatan pada hari ini, yang tersebut namanya
diatas dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.
Surat Keterangan ini di gunakan : Untuk Persyaratan Pengajuan

Asuransi

Turut kami lampirkan hasil pemeriksaan laboratorium :
~ Tinggi Badan : 166Cm

~ KGD : 115 mg / dl
~ Kolesterol : 170 mg /dl
~ Trigliserida : 90 mg / dl
~ Hb : 12,0 gr / %

= dr.DARMAWANTI =
NIP.19771105 200604 2 010

PUSKESMAS GANDAPURA
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL DAN BERSALIN

NOMOR : 812 / / 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
N a m a : Wardani
NIP : 19741223 200701 2 004
U m u r : 40 tahun
Pekerjaan : PNS
A l a m a t : Desa Pante Gajah Kec. Peusangan
Kab. Bireuen
Adalah benar yang bersangkutan dalam keadaan hamil anak

kedua,sehubungan dengan kondisin ya tersebut mohon diberikan izin
istirahat ( CUTI ) selama 3 ( Tiga )bulan terhitung sejak tanggal 01
September s/d 29 November 2014.
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat agar dapat dimaklumi.
Gandapura, 06 Agustus 2014

. Kepala Puskesmas
Gandapura
= dr.Hj.DARMAWANTI =
NIP.19771105 200604 2 010
PENGUMUMAN
DI BERITAHUKAN KEPADA SELURUHAN STAF PUSKESMAS
GANDAPURA BAHWA HARI SENIN TANGGAL 06 OKTOBER
2014 LIBUR BERSAMA DAN TANGGAL 07 OKTOBER 2014
MASUK KERJA SEPERTI BIASA.
DEMIKIAN PENGUMUMAN INI DISAMPAIKAN DAN TERIMA

KASIH.
TTD
KEPALA PUSKESMAS GANDAPURA
dr. Hj. DARMAWANTI
Petugas Kesehatan Haji
( )

Surat Sakit &amp; Sehat 2007

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sakit &amp; Sehat 2007

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Benar yang naman ya tersebut diatas menderita pen yakit dengan

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 04 Maret 2016

= dr. Emy Handriany =

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 24 Mei 2016

= dr. Chairil Asma =

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 18 Mei 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Benar yang naman ya tersebut diatas dalam keadaan S AKIT

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 18 Januari 2015

= dr. Hj. DARMAWANTI =

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT dengan

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT dengan

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura,12 Mei 2014

Berhubung karena penyakitnya perlu istirahat selama 6 ( Enam ) hari,

Demikianlah surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

N a m a : Lulu Riva Maulidia

Benar yang namanya tersebut diatas mengalami Kecelakaan Lalu

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 22 April 2015

= dr. Hj. Darmawanti =

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 12 November 2014

= dr. Emy Handriany =

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura

Benar yang naman ya tersebut diatas Dalam Keadaan Hamil (28

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 12 Desember 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN OPNAME

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

Gandapura, 27 Juli 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN OPNAME

Surat Sakit & Sehat 2007

Surat Sakit & Sehat 2007