PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PAYUNG
Jalan Batin Tikal Nomor. Ds. Payung Kec. Payung Kab. Bangka Selatan Kode Pos 33179
Hp/Telp : 0811-7176-162 email : payungpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO : 445/……/UPTPKM PYG/…./2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Payung Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Selatan, Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

………………………………………………………

Dengan hasil pemeriksaa

Keadaan Jasmaniah : Baik / Cukup Baik / Kurang Baik *)

Penglihatan : Batas Normal / Kurang Normal / Buta Warna - *)
Pendengaran : Batas Normal / Tidak Normal *)
Kecacatan Tubuh : Ada / Tidak Ada
Tekanan Darah : ……... /……. MMhg
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm
Golongan Darah : ……..

Pada Pemeriksaan hari ini menyatakan dalam keadaan……………... “SEHAT”……..…………..

Keterangan ini dibuat untuk persyaratan…………………………………………………………...

Payung,…………………
Dokter yang memeriksa
Coret yang tidak perlu *)

dr. EKA SULASTRI

NIP:19910108 201502 2 001
dr. HELEN SUKENDY
NIP:19810520 200804 2 001

dr.EKA SULASTRI
NIP:19910108 201502 2 001