KECAMATAN CADASARI Jl. Raya Serang Km. 5 Cadasari Pandeglang Tlp. (0253) 204243 PANDEGLANG SURAT KETERANGAN SEHAT NO: / PKM-CDS/ /201
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................ Umur : ............................................................ Alamat : ............................................................ Pada saat ini pemeriksaan jasmani, saat ini dalam keadaan SEHAT surat keterangan ini digunakan untuk : 1. ..................................................................... 2. ..................................................................... Harap yang berkepentingan maklum. terima kasih. TTD ...................: Cadasari, .. mmHg 20... BB ....................: Dokter Pemeriksa Kg TB : ..................Cm NIP.