Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT PUSKESMAS DTP CADASARI


KECAMATAN CADASARI
Jl. Raya Serang Km. 5 Cadasari Pandeglang Tlp. (0253) 204243
PANDEGLANG
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO: / PKM-CDS/ /201

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama : ............................................................
Umur : ............................................................
Alamat : ............................................................
Pada saat ini pemeriksaan jasmani, saat ini dalam keadaan SEHAT surat keterangan
ini digunakan untuk :
1. .....................................................................
2. .....................................................................
Harap yang berkepentingan maklum. terima kasih.
TTD ...................:
Cadasari, ..
mmHg
20...
BB ....................:
Dokter Pemeriksa
Kg
TB : ..................Cm
NIP.

Anda mungkin juga menyukai