Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km. 17 DesaBubutanKec. Purwodadi Purworejo

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 445/ /201

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sdr/Sdri : ..............................................................
Umur : ...........Tahun
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : Desa : ...................................RT. ..../RW......, Kecamatan : ...........................
Kabupaten Purworejo.

Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari ini dinyatakan SAKIT,


Diberikan istirahat selama : ...... hari. Terhitung tanggal................................s/d................................

Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.


Bubutan, ................................................
Dokter Pemeriksa,

*) Coret yang tidak perlu dr. Halawiah


NIP. 19740804 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km. 17 DesaBubutanKec. Purwodadi Purworejo

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 445/ /201

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sdr/Sdri : ..............................................................
Umur : ...........Tahun
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : Desa : ...................................RT. ..../RW......, Kecamatan : ...........................
Kabupaten Purworejo.

Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari ini dinyatakan SAKIT,


Diberikan istirahat selama : ...... hari. Terhitung tanggal................................s/d................................

Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.


Bubutan, ................................................
Dokter Pemeriksa,

*) Coret yang tidak perlu dr. Halawiah


NIP. 19740804 200907 2 001

Anda mungkin juga menyukai