8.

CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - LANSIA

(Usia 60 tahun keatas)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki /

Terdiagnosa Tekanan Darah Pemeriksaan Terdiagnosa Gula Darah Tinggi/

Pemeriksaan Tekanan Darah Skrining/ Pemeriksaan Geriatri
Tinggi/Hipertensi Kadar Gula Darah Diabetes Melitus
Melakukan Pemberian
Waktu Pemantauan Sudah Sudah Perilaku skrining Edukasi/ Paraf
Tanggal Terdiagnosa
Kunjungan suhu tubuh Pemeriksaan Terdiagnosa Pemeriksaan minum obat Pemeriksaan Pemeriksaan Ada Obat minum obat Aktifitas Skrining Lansia Merokok kesehatan Kunjungan Lansia
Ada Obat Kencing
dalam satu DarahTinggi/ dalam satu hari ini/ dalam satu dalam satu Diabetes hari ini/ Kehidupan Sehari- Sederhana jiwa Nakes
Hipertensi Manis/Diabetes
tahun terakhir Hipertensi bulan terakhir 24 jam tahun terakhir bulan terakhir Melitus 24 jam hari (AKS) (SKILAS)
Melitus (DM)
terakhir terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan 1 Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
2 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
3 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
4 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
5 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
6 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas: