SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN

PT. ANDREAS EKA ADI PAMUNGKAS

Desa Bukit mulia, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut,
Provinsi Kalimantan Selatan. 7834
Telp. (031) 7834127 Fax (031) 7834114

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : Adi Kumala Sari S.T M.T

Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Selaku pemohon IMB untuk bangunan (* Rumah tinggal/tempat

usaha/……………….……) yang terletak di Bukit Mulia, Kecamatan Kintap,
Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan

Menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan ketertiban lingkungan
selama proses pembangunan maupun setelah bangunan kami selesai.
3. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang
dan sempadan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan kami.
Apabila suatu saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami
diatas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan yang
berlaku.

Kalimantan Selatan, Januari 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(Adi Kumala Sari S.T M.T)