PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUB

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUA

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA
Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan? Belum Sudah

Bila sudah, mohon

lengkapi Nomor KPJ
anda:

Nama Perusahaan:
(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor Induk Karyawan:

Nama Unit Kerja: Kode Unit Kerja:

Nama Lengkap Tenaga Kerja:

Nama Depan Nama Tengah

Nama Belakang Gelar

Tempat/Tgl Lahir:
tgl bula

Jenis Kelamin: Laki-Laki Perempuan Status Pernikahan:

Golongan Darah: O A B AB Kewarganegaraan:

Diisi
Identitas Diri: KTP Paspor

Nomor Identitas diri:

Nomor NPWP:

Nama Ibu Kandung:

Alamat Lengkap:

(sesuai identitas diri)

Kota

Alamat Surat - menyurat:

 Kota

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor:

No. HP:

Alamat email:

Surat Menyurat ke: Alamat Surat Menyurat Alamat email

Rekening Bank Yang dimiliki:

Nama Bank:

Cabang:

Nomor Rekening Bank:

Atas Nama:

BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Nama Anggota Keluarga Tanggal L
Keluarga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-y

Istri / Suami

Anak

Anak

Anak

Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja

Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbent
 Formulir
BPJSTK
1a
PERUBAHAN
KELUARGA Pendaftaran Baru Perubahan Data

(diisi pihak BPJSTK)

NPP

KPJ

nit Kerja:

ngah

Pendidikan Terakhir:
SD D3

SMP S1
bulan tahun
SMU S2/S3

Belum Menikah Menikah

Diisi khusus warga negara asing

berlaku s/d
tgl bulan tahun

Kode Pos
 Kode Pos

Ext

Kode Bank

(diisi pihak BPJSTK)

Tanggal Lahir Jenis Golongan Keterangan

(dd-mm-yyyy) Kelamin Darah (hanya untuk perubahan data)
(L/P) (O,A,B,AB)

Cerai Meninggal dunia

Lahir Menikah Meninggal dunia

Lahir Menikah Meninggal dunia

Lahir Menikah Meninggal dunia

Pas Foto 2 x 3 Diterima oleh Petugas BPJSTK

tgl bulan tahun

Ttd / Cap

berbentuk l ( )