Jamsostek 1a
Nama Perusahaan:
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor NIK:
Nama Unit Kerja: Kode Unit Kerja:
Nama Lengkap Tenaga Kerja:
(sesuai identitas diri) Nama Depan Nama Tengah Pendidikan Terakhir:
BAGIAN III : FASILITAS KESEHATANYANG DIPILIH (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Kode PPK
Nama dan alamat fasilitas kesehatan
Fasilitas Kesehatan (diisi pihak
(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya) Jamsostek)
Balai Pengobatan Umum
Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin
Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2x3
Diterima oleh Petugas Jamsostek
Ttd / Cap
Keterangan: Seluruh Informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran (O)