Anda di halaman 1dari 1

FORM PERMOHONAN PEMBUATAN

AKUN PA/PPK

Permohonan Pembuatan Akun PA/PPK

Data Instansi
Nama Instansi :

Alamat :

Telepon :

IDENTITAS
Nama :

NIP :
NIK :
Jabatan Akun :
Alamat email :
(wajib diisi)
Pangkat :
Golongan :

Jabatan Struktural :
No HP :
No SK :
Masa Berlaku SK

Tanggal Pemohon Tandatangan

Anda mungkin juga menyukai