Nomor Pendaftaran : - - - 1

FR-RPHU
Tanggal Pendaftaran : - -

Status Pendaftaran : Baru Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

RUMAH POTONG HEWAN DAN/ATAU UNGGAS

Data Pelaku Usaha

Nama Unit Usaha :

Alamat :

Kab/Kota :

Provinsi : Negara :

Kode Pos :

Telepon : E-mail :

Status Unit Usaha : Pemerintah Swasta

PD UD PT CV Koperasi Perorangan

Jenis Usaha : Rumah Potong Hewan Rumah Potong Unggas Lainnya

Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar

Alamat RPH/U/Lainnya :

Pemohon,

(……………………………………)

Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020

Pimpinan Perusahaan
Nama :
Jabatan :

Nomor Kontak : E-mail :

Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :

Nomor Kontak : E-mail :

Aspek Legal

No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
1 NIB
2 NKV
3 Lainnya ….......
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Data Sumber Daya Manusia

Nomor dan
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Nomor Kontak
Tanggal SK

A Penyelia Halal*)

B Juru Sembelih Halal*)

C Dokter Hewan

D Lainnya

*) Wajib diisi
Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal/ sertifikat juru sembelih halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal/
surat keputusan pengangkatan pegawai, dan daftar riwayat hidup penyelia halal.

Jumlah Produksi

No. Jenis Hewan Jumlah Produksi Per Hari Jumlah Produksi Per Bulan