PERNYATAAN PENGALIHAN HAK USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
ID Mitra :
Nomor HP Keagenan :
Email Keagenan :
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Dengan ini menyatakan untuk mengalihkan kepemilikan Hak Usaha dari ID Kemitraan
sebagaimana yang tersebut di atas terhitung sejak hari ................., tanggal ..../..../.........
kepada:
Nama :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
ID Mitra :
Nomor HP :
Email :
Data Rekening : - Nomor Rekening :
- Nama Bank :
- Atas Nama Rekening :
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan adanya Pengalihan Hak Usaha ini, maka seluruh hak dan kewajiban terkait dengan
hak usaha dari ID Kemitraan dimaksud sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian Pernyataan Pengalihan Hak Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya, serta
ditandatangai kedua belah pihak dan dua orang saksi.

.........................., ...../ ...../ ..............

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 6000

( ) ( )

Saksi-saksi:
SAKSI I SAKSI II

( ) ( )

*Terlampir photocopy KTP kedua belah pihak serta saksi-saksi