SURAT PENGAKUAN HUTANG

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat KTP :

Alamat tinggal sekarang :

apabila beda dengan identitas 1)

2
No. Identitas ):
Status Alamat Tinggal : milik sendiri / milik saudara / milik orang tua / sewa (kontrak) *)
Nomor Telepon/Handphone :

Selanjutnya disebut Pembuat Pernyataan.

Pembuat Pernyataan dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Telah melakukan transaksi dengan PT. Ciomas Adisatwa ..........................3) (“disebut PT.
Ciomas”), yang tercatat atas nama …........................... 4)
2. Semua kewajiban yang timbul sehubungan dengan transaksi tersebut yang belum dilakukan
atau belum dibayar oleh Pembuat Pernyataan, merupakan hutang Pembuat Pernyataan kepada
PT. Ciomas.
3. Besarnya hutang Pembuat Pernyataan sesuai yang tercatat dalam pembukuan PT. Ciomas
sampai Surat Pengakuan Hutang ini ditandatangani, berjumlah Rp...................................... 5)
(Hutang).
4. Untuk Hutang tersebut di atas Pembuat Pernyataan akan membayar kepada PT. Ciomas
dengan cara sebagai berikut :
-
-
- 6)
5. Guna lebih menjamin pembayaran Hutang yang akan dilakukan oleh Pembuat Pernyataan,
maka dengan ini menyerahkan jaminan berupa :
-
-
- 7)
6. Apabila Pembuat Pernyataan lalai dalam membayar Hutang seperti tersebut di atas, maka
Pembuat Pernyataan bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar–benarnya dalam keadaaan sehat wal afiat.

Jakarta, …........................20......

Pembuat Pernyataan,

meterai 6000

_____________________.

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

1) Apabila alamat tinggal tidak sesuai dengan KTP
2) Nomor KTP, SIM atau identitas lain
3) Nama unit dari Broiler, dan Layer – Pullet
4) Nama yang tercatat dalam transaksi pembelian dengan PT. Ciomas
5) Besarnya Hutang
6) Cara pembayaran Hutang yang telah disepakati (utama
7) Diisi dengan jaminan yang diserahkan dan atas nama Pemberi Jaminan, apabila tidak harus ada bukti kepemilikan lain yang menunjukkan
jaminan merupakan milik Pembuat Pernyataan, atau kalau memang milik orang lain harus ada persetujuan tertulis dari pemilik mengenai
penyerahan jaminan untuk menjamin Hutang Pembuat Pernyataan.