KOPERASI SERBA USAHA SEJAHTERA

NOMOR BH : 425 / PAD / KWK.21 / IX / 1996

JL.SAPATI NO.32 TELP: (0408) 2422627 HP:085241888576

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN / KREDIT

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat : ……………………………………………..…..RT: …..……RW:…..…… Des: ……..………………..

Kecamatan: …………………………………..Kabupaten : ……………………………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan pinjaman di “KSU SEJAHTERA” Unaaha sebesar
Rp………………………….. (………………………………………………………………………………………….…) yang akan saya
gunakan untuk menambah modal usaha / dagang, dengan pendapatan bersih perbulan usaha kami
sebesar RP………………...…. (……..……………………………………………………………………………………..)

Selanjutnya saya menyatakan sanggup dan berjanji bahwa saya :

1. Sanggup mengangsur setiap bulan sesuai dengan surat perjanjian kredit pada pasal II paling lambat
tanggal 10 (sepuluh).
2. Apabila saya tidak membayar sesuai dengan ketentuan, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di “KSU SEJAHTERA” Unaaha.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, dengan harapan permohonan kami ini bias disetujui, atas
pdrhatiannya disampaikan terimah kasih.

Unaaha, …………………….. 20…

Menyetujui, Pemohon,

( ) ( )

Mengetahui,

Kepala desa / Lurah

Telah dicek dan dapat / tidak diberikan pinjaman

RP…………………………… (…………………………………………………………………………………………..)
 SURAT KETERANGAN
No : ………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Kepala Desa / Lurah ….. Kecamatan….. Kab……

Bersama ini saya menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Tanah
Luas tanah
Luas bangunan
Sertifikat No.
Hak milik
2. Kendaraan
Tahun pembuatan
Nomor polisi
Nomor BPKB
Nomor Rangka
Nomor Mesin

Yang berada dikampung RT… RW… Kelurahan/Desa….. Kec… Kab…. adalah benar benar milik
masyarakat saya yang beridentitas sebagai berikut ;
Nama
Umur
Agama
Jenis kelamin
Bangsa
Alamat

Untuk keperluan persyaratan pengajuan kredit kepada “KSU SEJAHTERA” Unaaha.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat di pergunakan seoperlunya.

Unaaha. 20

Pemilik Tanah / Kendaraan Kepala Desa / Lurah

SURAT IZIN SUAMI / ISTRI

Yang betanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Bangsa
Agama
Alamat RT….. RW…..Kel/Desa…. Kab…
Pekerjaan

Bersama ini kami nyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama
Umur
Bangsa
Agama
Alamat RT…. RW……Kel/Desa…. Kec…..Kab……
Pekerjaan

Adalah benar-benar suami / istri kami dan kami selanjutnya mengijinkan suami / istri kami
mengajukan kredit kepada “KSU SEJAHTERA” Unaaha maksimal Rp….. () serta taat dan patuh
terhadap surat perjanjian yang telah ditandatangani dan kami bertanggung jawab bilamana
terjadi keterlambatan ataupun kemacetan pembayaran angsuran pinjaman ditambah jasa, kami
sanggup menyeleaikan sesuai dengan pembayaran angsuran tiap bulannya sampai dengan jatuh
tempo perhitungan lunas pinjaman.
Dengan surat izin pengajuan kredit pinjaman kami buat dengan tidak ada unsur paksaan dari
pihak lain untuk dapat di pergunakan sesuai dengan keperluannya.

Unaaha. 20
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Suami/istri

Catatan ;
- Coret yang tidak perlu
- Lampirkan foto copy KTP yng memberi izin

SURAT PERJANJIAN KREDIT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama:
Umur :
Pekerjaan : Manager
Alamat : Jl.Sapati no.32 Kel.Tumpas Kec. Unaaha
Bertindak untuk dan atas nama “KSU SEJAHTERA” Unaaha selanjutnya disebut Pihak
ke I (satu)
II. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Dalam perjanjian ini selanjutnya di sebut Pihak ke II (dua0
Pada hari ini ,……. Tanggal…. Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
sebagai berikut :
Pasal I : Pihak ke II (dua), telah menerima uang sebesar RP…. () dari Pihak ke I (satu)
sebagai uang pinjaman sesuai dengan kwintansi tertanggal.
Pasal II : Pihak ke II (dua) diwajibkan mengasur pinjaman tersebut sebesar Rp….()
Dan ditambah bunga 6% dari saldo pinjaman setiap bulannya, sesuai tabel selama
10 (sepuluh) bulan, paling lambat tanggal 5 (lima).
Pasal III : Apabila karena sesuatu hal Pihak ke II (dua) tidak bias membayar angsuran
sebagaimana yang ditetapkan di tabel pembayaran atau kwitansi penagihan, maka
Pihak ke II (dua) tetap dikenakan bunga sebesar 6% dari saldo pokok yang ada untuk
setiap tunggakan.
Pasal IV : PIhak ke II (dua) telah meyerahkan barang / surat berharga berupa ……
sebagai jaminan.
Pasal V : Pihak ke II (dua) menjamin bahwa Pihak kesatulah satu-satunya yang
berhak atas jaminan tersebut, apabila nati dikemudian hari ada gugatan/ tuntutan
apapun dari pihak lain yang menyangkut pemilikan / ha katas jaminan tersebut
menjadi beban tanggungan sepenuhnya dari Pihak ke II (dua).
Pasal VI : Selama pinjaman tersebut (Pasal I) belum lunas, maka Pihak ke II (dua)
tidak diperknankan untuk meminjam jaminan (Pasal IV) dengan dalih apapun.
Pasal VII : Hal-hal lain yang belum atau kurang lengkap diatur dalam perjanjian ini
diputuskan kedua belah pIhak dengan jalan / cara musyawarah.
Pasal VIII ; Apabila di ekmudian hari terdapat perselisihan antara kedua belah pihak
maka terlebih dahulu akan ditempuh penyelesaian secara kekeluargaan dan apabila
ternyata tidak terdapat kesepakatan maka akan ditempuh penyelesaian secara
hukum yang berlaku di Indonesia.
Pasal IX : Surat perjanjian ini sah apabila kedua belah pihak telah mebubuhkan
tanda tangan masing masing dengan bermaterai RP.600,-

Unaaha, 20

Mengetahui Pihak ke I (satu) Pihak ke II (dua)

 Kepala Desa/Lurah “KSU SEJATERA” Unaaha

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Menberi kuasa kepada:

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

1. Menjaminkan sebuah BPKB motor / sertifak tanah hak milik saya yang berada di
Desa…… kec…….. kab……
2. Dan apabila dikemudian hari terjadi resiko kemacetan maka saya merelakan
jamina saya berupa………. hak milik saya untuk disita / dijual pihak “KSU
SEJAHTERA” Unaaha.
3. Surat kuasa ini bersifat “MUTLAK” dan tidak dapat di cabut oleh pihak manapun
selama kredit tersebut belum dinhyatakan lunas oleh pihak “KSU SEJAHTERA”
Unaaha.
4. Surat kuasa ini sya buat yang saya tanda tangani diatas materai dan tanpa
paksaan dan tanpa gangguan apapun.

Demikian surat kuasa ini saya tanda tangani untuk dipergunakan dengan seperlunya.

Unaaha, 20

Yang menerima kuasa Yang membri kuasa

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah