BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)

“LARA LIMU”
Desa Tema Tana Kec. Wewewa Timur Kab. Sumba Barat Daya
Jl. Waikelo Sawah – Tana Kombuka
Email: bumdeslaralimu@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Jenis Usaha :
Pekerjaan :
No. Telepon/HP :
Dengan ini saya mengajukan Surat Pengajuan Pinjaman untuk menambah modal
usaha ................ kepada ketua BUMDes “Lara Limu” Desa Tema Tana Kecamatan Wewewa
Timur, Kabupaten Sumba Barat daya, dengan jumlah pinjaman Rp. ....................... dalam jangka
waktu ........... bulan angsuran dengan jasa 2% per bulan.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP (pemohon)
2. Fotokopi KTP (suami/istri/orang tua)*
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Surat Pernyataan Persetujuan (Suami/istri)*
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Desa Tema Tana .... September 2020

PEMOHON,

............................................

Catatan :
1. Lembar asli untuk arsip
2. Lembar fotokopi untuk nasabah
*) Coret yang tidak perlu
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)
“LARA LIMU”
https://format-administrasi-desa.blogspot.com/
 Desa Tema Tana Kec. Wewewa Timur Kab. Sumba Barat Daya
Jl. Waikelo Sawah – Tana Kombuka
Email: bumdeslaralimu@gmail.com

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN PINJAMAN

Nomor : .... /KSP/BUMDes/IX/2020

Pada hari ini ................... tanggal ....... bulan ....... tahun 2020, saya yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bertindan atas nama dan atau Lembaga, yang selanjutnya disebut pihak I (Pertama)
2. Nama :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan saya selaku pihak II menanggung utang sejumlah dibawah ini atau segala hutang yang akan
timbul sehubungan dengan Surat Perjanjian Pemberian Pinjaman Ini, sehingga dengan demikian
baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri atau salah seorang saja menanggung segala hutang,
selanjutnya Pihak II (Kedua).
Kami, kedua belah pihak bertindak sebagaimana tersebut diatas telah sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Pinjaman dengan beberapa syarat dan ketentuan sebagai berikut.
1) Pihak I (Pertama) mengaku telah menyerahkan pinjaman pada pihak II (Kedua) dan Pihak II
(Kedua) telah mengaku menerima pinjaman sebesar Rp. ................... Dari Kantor BUMDes
“Lara Limu” Desa Tema Tana untuk menambah Modal Kerja melaksanakan suatu usaha,
dengan syarat sebagai berikut.
a) Atas pokok pinjaman tersebut dikenakan bunga 2% per bulan secara menetap, efektif
mengikuti angsuran dari pokok pinjaman.
b) Pokok dan bunga dari pinjaman wajib dibayar oleh Pihak II (Kedua) pada Pihak I
(Pertama) secara berkala pada setiap bulan selama ...... (......................) bulan, sehingga
angsuran per bulannya adalah Rp. ..............
c) Jika terjadi keterlambatan dalam angsuran oleh Pihak II (Kedua) kepada Pihak I (Pertama)
hanya dapat ditoleransi dengan batasan waktu tujuh hari setelah tanggal dari jatuh tempo
angsuran pinjaman, dan selanjutnya akan dikenakan denda 5 (lima) % dari tunggakan
Pokok dan dari Pinjaman.
d) Jika dari Pihak II (Kedua) tidak dapat memenuhi kewajibannya untuk mengangsur sesuai
ketentuan diatas, maka pada bulan berikutnya dan atau seterusnya kewajiban tersebut akan
terakumulasi atau dijumlahkan ke dalam pokok pinjaman.
2) Untuk menjamin Pihak II ( Kedua) dapat memenuhi kewajibannya kepada Pihak I (Pertama)
maka Pihak II (Kedua) dapat memberikan jaminan pada Pihak I (Pertama) sebagaimana
tersebut dibawah ini:
“......................................................................................................................................”
3) Berhubungan dengan surat perjanjian pemberian pinjaman ini, sehingga Pihak I (Pertama)
berhak dan mempunyai kewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang bertujuan untuk setiap
waktu serta meminta keterangan yang diperlukan untuk kebutuhan dari BUMDes.
4) Dengan adanya perjanjian pemberian pinjaman ini, maka Pihak II (Kedua) dengan tegas
menyatakan pernyataan sebagai berikut.

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/
 a) Bersedia memberikan keterangan yang sebenar-benarnya yang diperlukan oleh Pihak I
(Pertama) dan tunduk kepada peraturan-peraturan yang telah ditetapkan atau kemudian
ditetapkan oleh BUMDes terutama mengenai aturan pemberian pinjaman.
b) Bahwa pinjaman yang diterima oleh Pihak II (Kedua) dari Pihak I (Pertama) tersebut akan
dipergunakan untuk keperluan-keperluan sebagaimana syarat-syarat (1) diatas, dan
sewaktu-waktu siap untuk diperiksa atas penggunaan pinjaman dimaksud.
c) Jika tidak bisa dilunasi sesuai ketentuan, maka Pihak I (Pertama) berhak untuk menjual
seluruh jaminan sehubungan dengan pinjaman ini, baik secara di bawah tangan maupun
dimuka umum, maka dengan ini menyatakan sesungguhnya akan
menyerahkan/mengosongkan barang yang dijadikan jaminan dan/atau barang-barang yang
akan diadakan hingga sampai pelunasan pinjaman dipenuhi.
d) Jika pernyataan diatas tidak dapat dilaksanakan semestinya, maka Pemberi Pinjama/Pihak i
(Pertama) dapat melakukannya dengan melibatkan Pihak keamanan.
5) Kuasa-kuasa yang sudah diberikan oleh Pihak II (Kedua) pada Pihak I (Pertama) sehubungan
dengan Pemberian Pinjaman yang dimaksud dengan hak substitusi dan tidak dapat ditarik
kembali/ diakhiri baik oleh ketentuan undang-undang, dan kuasa-kuasa tersebut merupakan
satu kesatuan yang utuh dengan perjanjian pembrian pinjaman ini, sehingga tanpa adanya
kuasa-kuasa ini perjanjian pinjaman tidak akan dibuat.
6) Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Pinjaman ini yang oleh pihak I
(Pertama) diatur kemudian dalam surat-menyurat termasuk lembaran syarat-syarat permohonan
pinjaman adalah merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Surat Perjanjian Pemberian
pinjaman in.
7) Penerapan Sanksi dilaksanakan apabila Pihak II (kedua) tidak bisa memenuhi kewajibannya
seperti diatas, maka dilaksanakan penjajagan sebanyak tiga kali oleh Pihak I (Pertama). Apabila
penjajagan yang dimaksud tidak menemui hasil, maka selanjutnya dilaksanakan pembinaan
oleh pada Dinas yang bersangkutan sebanyak tiga kali, dan apabila belum mendapatkan hasil,
maka penyelesaiannya diserahkan kepada pihak yang berwajib dan warga yang lainnya pada
Dinas yang bersangkutan perlu dipertimbangkan apabila berkeinginan memohon pinjaman
kepada Pihak I (pertama)
8) Surat perjanjian pemberian pinjaman ini mulai berlaku sejak ditandatangani.

Tema Tana, ... September 2020

Pihak I (Pertama Pihak II (Kedua)

..................................... ......................................
Kepala Desa

............................................

Catatan :
1. Lembar asli untuk arsip
2. Lembar fotokopi untuk nasabah
3. Jaminan sesuai dengan perjanjian antara Pihak I dan II (Misal: Surat Berharga lainnya)

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/