SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 22 April 2020 saya terbukti mencuri baterai dari PT.
dengan saudara saksi dibawah ini :

Nama :
Alamat

Tempat dan Tanggal Lahir :

Apabila saya kedapatan mengulangi kesalahan saya dalam bekerja, maka kasus pada tanggal 22
April 2020 akan diserahkan ke pihak berwajib untuk diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di
Indonesia.

Saya mengaku salah dan berjanji untuk tidak melakukan kesalahan lagi dan meninggalkan semua
kebiasaan buruk saya seperti nyabu, mencuri dan lain-lain. Apabila saya melakukan kembali
perbuatan diatas saya siap dipecat/dikeluarkan dan diproses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang ada di Indonesia.

Bersamaan dengan ini saya menyatakan saya berniat bekerja dan akan membuktikan kinerja yang
bagus / baik untuk perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun

Yang membuat pernyataan,

Disaksikan Oleh Diketahui Oleh

Orang Tua