SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Surat Pernyataan Kehilangan ini dibuat pada hari ini ____________, tanggal
__ ___________ ____ bertempat di _____________ (“Surat Pernyataan”) oleh
Saya:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP
Menerangkan dengan ini Saya telah kehilangan sebuah dokumen
_______________ sebagai berikut:
Nama Dokumen :
Nomor Dokumen :
Atas Nama :
Instansi Yang Mengeluarkan
(“Dokumen”)

Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari ______________ jam ___:___ tanggal
________________ di lokasi __________________.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
tersebut sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan untuk
dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.

Yang Membuat Pernyataan,