SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGNES MONICA SARI

Pekerjaan : Staff Notaris - PPAT

Alamat : Bendungan, RT 006/RW 003, Kel. Bentangan, Kec. Wonosari, Kab. Klaten

Dalam hal ini sebagai Kuasa yang mengajukan permohonan ukur terhadap sertifikat Hak Milik Nomor
580, Desa Sabrang, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, sebagai berikut :

1. Bahwa terhadap tanah Hak Milik Nomor 580, Desa Sabrang, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten
seluas 726 m2 tercatat atas nama 1. SUMADI, 2. SARDJANA, 3. SUROSO, 4. HARTINI, 5.
HARJANTI, 6. ENDARTI, 7. TRIASTUTIK, 8. ANDY NUGROHO, 9. DYAH ERDIANAWATI,
10. MUKHLAS DEDDY KURNIAWAN,SE, yang diajukan pelaksanaan permohonan pengukuran di
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten melalui kantor PPAT, FARIDA KUSUMASTUTIK, S.H.,
M.Kn.
2. Bahwa benar nantinya pada saat pelaksanaan pengukuran dilapangan Kuasa memastikan pemohon
telah menyiapkan protap pandemic covid 19 yang dianjurkan oleh pemerintah sebagai berikut : tempat
cuci tangan, memakai masker dan jaga jarak pada saat pelaksanaan.
3. Bahwa Kuasa membantu mengingatkan pada pemohon untuk terselenggaranya pengukuran tersebut
(pemohon bertanggung jawab terhadap keamanan dan keselamatan petugas ukur dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Klaten selama kegiatan lokasi). Dan apabila terdapat kendala dan penolakan
dari warga sekitar, kami tidak akan keberatan apabila berkas permohonan kami dikembalikan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tidak ada tekanan dan paksaan serta
pengaruh dari siapapun juga.

Klaten,
Yang membuat pernyataan

AGNES MONICA SARI

Mengetahui
PPAT Kabupaten Klaten

FARIDA KUSUMASTUTIK, S.H., M.Kn.