PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

D I N A S K E S E H A TA N
PUSKESMAS PENANGGAL
Jln. Anjani. No.145 Telp. (0334) 575 1 33 Penanggal 673733 16

NOTA KESEPAHAMAN
PEMBINAAN TEMPAT WISATA (TIRTOSARI VIEW)
Nomor : 440/ /427.55.04/2017

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD SUKARI

Jabatan : Ketua Kelompok Sadar Wisata (POKDARWIS)

Alamat : Dusun Sumbersari, Desa Penanggal, Kecamatan Candipuro

Dalam hal ini bertindak dan atas nama POKDARWIS yang bertempat di Tempat Wisata
(Tirtosari View), Desa Penanggal, Kecamatan Candipuro dan untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. SISKA YUNI FITRIA

NIP : 19850616 201101 2 015

Jabatan : Kepala Puskesmas Penanggal

Alamat : Jl. Anjani No. 145 Desa Penanggal, Kecamatan Candipuro

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Penanggal yang bertempat di Desa Penanggal,
Kecamatan Candipuro dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu kelembagaan di tingkat masyarakat yang merupakan

kelompok swadaya dan swakarsa masyarakat Desa Penanggal
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Nota Kesepahaman ini sebagai berikut:
 Pasal 1
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK
Masing-masing pihak mempunyai kewajiban sebagai berikut:
1) Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Mengembangkan tempat wisata untuk menyediakan fasilitas yang sesuai dengan standar
kesehatan kepada pengunjung
b. Mengembangkan tempat wisata untuk menyediakan Pos Kesehatan serta call center
Ambulance Desa, Puskesmas, Polsek, Kecamatan kepada pengunjung
c. Menjaga kebersihan, kesehatan, keasrian, dan kealamian lingkungan tempat wisata
d. Mendukung secara penuh pembinaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
e. Melaksanakan segala tindak lanjut kegiatan yang telah dilaksanakan
f. Menjaga keberlanjutan kegiatan pembinaan tempat wisata sehat terus menerus
2) Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Melakukan pemeriksaan berkala kepada PIHAK PERTAMA setiap 6 bulan sekali,
setiap Maret dan September
b. Menerima rujukan pengunjung dari tempat wisata
c. Pembinaan dilakukan secara rutin dan berkala

Pasal 2
HAK MASING-MASING PIHAK
Masing-masing pihak mempunyai hak sebagai berikut:
1) Hak PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Mendapatkan binaan dari PIHAK KEDUA
2) Hak PIHAK KEDUA antara lain:
a. Mendapatkan pelaporan terkait fasilitas dan Pos Kesehatan dari PIHAK PERTAMA

Pasal 3
JANGKA WAKTU
1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun
2) Perjanjian kerjasama ini akan diperpanjang jika tidak ada keberatan diantara kedua belah
pihak

Pasal 4
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan didalam pelaksanaan kerjasama ini, maka kedua belah pihak setuju
untuk menyelesaikan secara kekeluargaan dan musyawarah mufakat.
 Pasal 5
PENUTUP
1) Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak
2) Perubahan ketentuan yang sudah ditetapkan didalam perjanjian kerjasama ini bisa dilakukan
atas persetujuan kedua pihak terkait
3) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh kedua belah pihak dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada : 9 September 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Penanggal Ketua Kelompok Sadar Wisata

dr. SISKA YUNI FITRIA AHMAD SUKARI

NIP. 19850616 201101 2 015