FORMAT DATA SANITASI DASAR PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON

MDGS DAN STBM TAHUN 2013

FORMAT 1

JUMLAH JAGA/SPAL/TEMPAT SAMPAH SEMENTARA

1 2 3 5 6 7 8 9
JUMLAH JUMLAH JUMLAH STATUS KEPEMILIKAN JAGA JUMLAH JUMLAH
NO DESA PENDUDUK KK RUMAH RUMAH RUMAH JUMLAH MCK RUMAH RUMAH
MEMILIKI JAGA TIDAK MEMILIKI BERFUNGSI TIDAK BERFUNGI MEMILIKI SPAL MEMILIKI TPS

JUMLAH

FORMAT 2

JUMLAH SARANA AIR BERSIH

1 2 3 5 6 7 8 9
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PERPIPAAN
PERPIPAAN PDAM
NO DESA PENDUDUK SGL PMA PHA SPT NON PENGOLAHAN
TANGKI/ KRAN SAMBUNGAN KRAN SAMBUNGAN
KRAN UMUM
BAK PENAMPUNGAN DALAM RUMAH DALAM RUMAH

JUMLAH

FORMAT 3

KK DENGAN SUMBER AKSES AIR MINUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH KK YANG MENGGUNAKAN SUMBER AIR MINUM
JUMLAH KK YG MENGGUNAKAN PERPIPAAN KK YG MENGGUNAKAN KK YG MENGGUNAKAN
NO DESA KK NON PENGOLAHAN PERPIPAAN PDAM DEPOT AIR
SGL PMA PHA SPT KRAN UMUMI/ KRAN SAMBUNGAN KRAN SAMBUNGAN MINUM ISI ULANG
 NO DESA
SGL PMA PHA SPT
TANGK
DALAM RUMAH DALAM RUMAH
BAK PENAMPUNGAN

JUMLAH

KET : FORMAT 3BILA ADA KK YANG MENGGUNAKAN LEBIH DARI 1 (SATU) AKSES SUMBER AIR MINUM MAKA DI PILIH YANG DOMINAN DIGUNAKAN
 10
TEMPAT/ PEMBUANGAN
PENGOLAHAN SAMPAH AKHIR

10
JUMLAH

DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

BY..RUSLAN, SKM
 FORMAT DATA SANITASI DASAR PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON
MDGS DAN STBM TAHUN 2013

FORMAT. 4
JUMLAH TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN
JASA BOGA/ RUMAH MAKAN INDUSTRI MAKANAN
NO DESA KANTIN
KATERING RESTORAN RUMAH TANGGA JAJANAN

JUMLAH

FORMAT. 5
JUMLAH SARANA TEMPAT TEMPAT UMUM (TTU)
SARANA SARANA HOTEL/ SALON/
NO DESA SD SMP SLTA PASAR PERKANTORAN
KESEHATAN IBADAH PENGINAPAN PANGKAS RAMBUT

JUMLAH