Lampiran I : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

Nomor : 025 /0 /1995

Tanggal : 08 MARET 1995

DAFTAR USUL KENAIKAN PANGKAT

Masa Penilaian : 01-01-2012 s.d. 30-12-2012

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ADE NURIANI RUDI, S.Pd.i
2 NIP/Nomor Seri Karpeg 19840423 201001 2 040/ - P. 454124
3 Tempat dan Tanggal Lahir BA-BAU, 23 April 1984
4 Jenis Kelamin PEREMPUAN
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka -
kreditnya
6 Pangkat dan Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a / 01 Januari 2010
7 Jabatan Guru / TMT -
8 Masa Kerja Lama -
Baru 03 Tahun 00 Bulan
9 Jenis Guru Guru Pendais
10 Tugas Mengajar Kelas I s/d IV
11 Alamat Sekolah SDN 2 Kolowa
Rumah Desa Kolowa Kec. Gu

UNSUR YANG DI NILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No Unsur dan Sub Unsur Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Unsur Utama - - -
1 Pendidikan
Ijazah/STTB/Diploma/Akta
100 120 100
1.1. Yang Lama
1.2. Yang baru - - -
Jumlah - 20 20
2 STTPL Kedinasan
1. Diklat Prajabatan 135 jam - ‘- ‘-
2. - - -
3. - - -
Jumlah 1.2 - 120 120
II 1 Proses Belajar Mengajar
1 Menyusun Program Pengajaran selama
- 2,49 2,49
2 semester/ 3 cawu
2 Menyajikan Program Pengajaran selama - 7,515 7,515
2 semester/ 3 cawu

3 Melaksanakan Evaluasi Belajar selama

- 2,49 2,49
2 semester/ 3 cawu
4 Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi
- 1,38 1,38
Belajar selama 2 semester/ 3 cawu
5 Menyusun dan Melaksanakan Program
Perbaikan dan Pengayaan selama - 1,38 1,38
2 semester/ 3 cawu
6 Menyusun dan Melaksanakan Program
Bimbingan dan Konseling di kelas yang
- 1,140 1,140
menjadi tanggung jawabnya selama
2 semester/ 3 cawu
7 Membimbing Siswa dalam Kegiatan
Eksrakurikuler selama 2 semester/ 3 - 1,14 1,14
cawu
8 Membimbing Guru dalam Pelaksanaan
Proses Belajar Mengajar
8 Kegiatan EBTA/EBTANAS
a. Menyusun kisi-kisi 1 kali - ‘- ‘-
b. Menyusun soal 1 kali - ‘- ‘-
c. Mengawasi Pelaksanaan
c.1. EBTA 2011 - 2012 12 jam - 0,240 0,24
200.......:........ ..Jam - - -
c.2 EBTANAS 2011 -2012.......8 Jam - - -
 200.......:......jam - - -
d. Memeriksa 48 jam - 0,960 0,960
2 Melaksanakan tugas sebagai :
- - -
Kepala sekolah selama ............ Thn
Wakil Kepala Sekolah ........ Thn - - -
Jumlah II 23,149 18,615 41,764
III Pengembangan Profesi
1. - - -
Jumlah III - - -
Jumlah Utama 123,149 38,615 161,764
Unsur Penunjang - - -
Kelebihan unsur penunjang - - -
IV 1 Pengabdian kepada masyarakat - - -
- - - -
-
2 Pendukung Pendidikan
1. Menjadi Panitia PSB selama 1 tahun - 0,200 0,200
2. Menjadi Pembina kegiatan Ekstra - 0,500 0,500
Kurikuler selama 1 tahun
3. Menjadi anggota panitia Ulangan
- 0,400 0,400
Semester selama 2 kali
4. Menjadi Wali Kelas selama 1 tahun - 0,500 0,500
5. Menjadi Pembina OSIS selama 1 tahun - 0,500 0,500
6. Menjadi Guru Piket selama 1 tahun - 0,500 0,500
7. Menjadi anggota panitia pesantren kilat - 0,200 0,200
1 kali
8. Menjadi anggota Persami 1 kali - 0,200 0,200
9. Menjadi anggota aktif PGRI selama
- 0,250 0,250
2 tahun
10. Menjadi anggota panitia Porseni 1 kali - 0,200 0,200
11. Menjadi Pengurus Kepramukaan
- 0,250 0,250
Gudep Mulae SMAN 1 Kapontori
12. Menjadi peserta Pelatihan Pramuka
- 0,200 0,200
Kursus Mahir Dasar (KMD)
13. Menjadi Peserta Pelatihan Karang
- 1,000 1,000
Pamitran Tingkat Daerah Sultra
14. Menjadi Peserta Pelatihan Kegiatan
Kemah Pendidikan Karakter Bangsa - 1,000 1,000
(Guru BK SMA Negeri/Swasta)
15. Pembentukan Tim Pengembangan
- 2,000 2,000
Kurikulum (TPK)

JUMLAH UNSUR PENUNJANG IV 1,500 7,9 7,9

JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 124,649 46,515 171,164
Bahan Yang di Nilai
Sesuai dengan Surat Keputusan, Ijazah/STTB/Diploma/Akta/STTPL, surat pernyataan Piagam dan lain-lain sebagainya terlampir
dalam berkas usulan.

Wakalambe, Desember 2012

Kepala SMA Negeri 1 Kapontori,

LA ODE GANIU S.Pd,M.Pd.

NIP.19690828 199803 1 016
 PENDAPAT TIM PENILAI PROPINSI SULAWESI TENGGARA/ KABUPATEN BUTON*
Saudara :................................................................NIP :............................memperoleh-
Angka kredit: ..................................................(.................................................................)
Dengan komposisi : - unsur utama : .............................................................
- unsur penunjang : .............................................................
untuk dapat diangkat ke dalam jabatan guru ......................................................disyaratkan, perolehan angka kredit
......................................... dengan komposisi :
- unsur utama minimal :.............................................................................................
- unsur penunjang maksimal : ...................................................................................
dengan demikian yang bersangkutan dapat/belum dapat*) di angkat ke dalam jabatan
guru...............................................................................................................................

Kendari/Pasarwajo*........................................
Ketua Tim Penilai

NIP
PESERTUJUAN KEPALA DINAS DEPDIKBUD PROPINSI SULAWESI TENGGARA/DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KABUPATEN BUTON*)

Penetapan angka kredit jabatan guru dapat diterbitkan sesuai keputusan Ketua TIM Penilai tersebut di atas.

Nomor : /123/

Kendari/Pasarwajo*).............................................
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Sultra/
Kantor Dinas Pendidikan Nasional Kab. Buton*)

NIP.
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran V : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025 / 0 / 1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ODE GANIU, S.Pd, M.Pd
NIP : 19690828 199803 1 016
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/ a
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SMA Negeri 1 Kapontori Jl. Kambero Poros Bau-Bau Kapontori - Wakalambe

Menyatakan bahwa :
Nama : NENI NURMAL,S.Pd
NIP : 19850203 200903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan Guru :-
Nama dan Alamat Sekolah : SMA Negeri 1 Kapontori Jl. Kambero Poros Bau-Bau Kapontori - Wakalambe
Jenis Guru : Mata Pelajaran
Tugas : Mengajar SEJARAH, PKn dan Sosiologi
Telah melakukan kegiatan Proses Belajar Mengajar mulai tahun pelajaran 2009/2010 sampai dengan tahun
pelajaran 2009/2010 sebagai berikut. :

Semester II Semester I
No Kegiatan
2009/2010 2009/2010

1. Menyusun Program Pengajaran

2. Menyajikan Program Pengajaran 18 Jam 18 Jam

3. Melaksanakan Evaluasi Belajar

4. Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar

Menyusun dan Melaksanakan Program

5.
Perbaikan dan Pengayaan

Bimbingan Siswa dalam Kegiatan

6.
Ekstrakurikuler

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakalambe, Juni 2010

Kepala SMA Negeri 1 Kapontori,
 LA ODE GANIU S.Pd,M.Pd.
NIP.19690828 199803 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

UPTD DIKMUDORA KECAMATA GU
SD NEGERI 2 KOLOWA

No. : 421.2 / / 2012 Kolowa, Desember 2012

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Usul Kenaikan pangkat/Jabatan
a.n. ADE NURIANI RUDI, S. Pd.i
Guru SDN 2 Kolowa

Kepada Yth,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH DAN DIKLAT KAB.BUTON
C.q. Tim Penilai Angka Kredit
di-
Pasarwajo

Dengan hormat,
Berhubung telah dipenuhinya syarat-syarat yang diperlukan Kenaikan
Pangkat/Jabatan Guru, maka dengan ini kami kirimkan Daftar Usul Kenaikan
Pangkat/Jabatan Guru a.n. ADE NURIANI RUDI, S.Pd.i NIP. 19840423
201001 2 040 dari Pangkat Penata Muda Golongan ruang III/a ke Pangkat Baru
Muda Tk. 1 Golongan ruang III/b, dalam Jabatan Guru Madya Tk.1.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto kopi SK Pertama dan Terakhir;
2. Foto kopi PAK Lama.,
3. Foto kopi KARPEG.,
4. DP3 Asli 2 Tahun terakhir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya tak lupa
disampaikan terima kasih.

Diterima pada tanggal : .............................. Kepala Sekolah,

Oleh :

................................................. LA ODE OPA

NIP. NIP. 19581231 199709 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
UPTD DIKMUDORA KECAMATAN GU
SD NEGERI 2 KOLOWA

SURAT PENGANTAR
Nomor: 421.2/ / 2012

Kepada Yth,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
DAN DIKLAT KAB. BUTON
Di
Pasarwajo

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirim kepada Bapak:

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Daftar Usulan Penetapan Dikirim dengan hormat
Jabatan guru, atas nama : untuk dilaksanakan
1 (satu) berkas
sebagaimana mestinya.
ADE NURAINI RUDI, S.Pd.i
NIP. 19840423 201001 2 040

Demikian surat pengantar ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kolowa, Desember 2012

Diterima pada tanggal .................. Kepala SDN 2 Kolowa,

Oleh :

.......................................... LAODE OPA

NIP. NIP. 19581231 297909 1 019