SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………….

Nis :………………………………………….

Kelas/ Program :………………………………………….

Alamat :………………………………………….

Bahwa pelanggaran tata tertib sekolah yang selama dan sekarang ini sudah saya lakukan
adalah:

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Maka dengan ini saya menyatakan bahwa, saya tidak akan melakukan pelanggaran lagi
terhadap tata tertib sekolah, dan jika masih saya lakukan, maka saya bersedia diberikan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Sikeli,…………………………………

Diketahui Oleh
Orang Tua Siswa Siswa Ybs

------------------------- --------------------------

Mengetahui
Guru BP/ BK

---------------------------
NIP.