DATA SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH TANGGA WILAYAH KERJA PUSKESMAS ...................................................

TAHUN 2015
Lingkungan :
RT / RW :
Kelurahan :

Air dan Sarana Sanitasi Dasar

Jml Jiwa Hasil Penilaian Jamban Keluarga (Pembuangan Kotoran/Tinja) SPAL TPS Sarana Air Bersih dan Tingkat Resiko P
Rumah
Leher Angsa Bila Tidak Ada Ada Ada SGL
No Nama KK Jml KK
Rumah Komunal Plengsengan Cemplung
Semi Sumur
Rumah Permanen Permanen Sharing /Numpang Tdk ada Tdk ada PMA
Rumah Bor/SPT
L P Sehat / Tidak (Sebutkan Tempatnya Masih BABS MS TMS MS TMS Terlindu Dgn
MS Sehat / dan ngi pompa
TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS Kondisinya=MS/TMS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

10

DST

Jumlah

CATATAN PENTING : UNTUK SARANA AIR BERSIH DIISI TETANG STATUS KEPEMILIKAN DAN TINGKAT RESIKONYA BERDASARKAN FORMAT INSPEKSI SANITASI (IS) MASING-MASING JENIS SARANA
 Keadaan Rumah Binatang Penular Penyakit Pekarangan Kandang Membiasakan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
(Bila Ada)
kat Resiko Pencemarannya Sumber Air Minum (Sebutkan)
Setelah
Ruang Tidur Tidak Padat Setelah Setelah Sebelum Keterangan

Sama Dengan Sumber

Kecukupan Dimanfaat- Terpisah Sebelum Membersih- Menyiapkan

Air Minum Dalam

Depot Air Minum

Kemasan (AMDK)
Perpipaan / Tidak Bebas Jentik Bebas Tikus Bersih Buang Air Buang Air
Lembab Penghuni kan Dari Rumah Makan Besar Besar kan Kotoran Makanan
Kran Bayi

Air Bersih
Bak

Lainnya
(DAM)
PAH
Kran
Penamp Umum
Sambungan Tidak Cukup
Rumah
Cukup

ungan (Sebutkan
Sumbernya)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64