KETERANGAN :
MS : Memenuhi syarat kesehatan MENGETAHUI Mojokerto,.................................
TMS : Tidak memenuhi syarat kesehatan KEPALA DESA ........................................... KADER
SPAL TEMPAT SAMPAH
ADA TIDAK ADA TIDAK
TMS ADA MS TMS ADA
SPAL TEMPAT SAMPAH
ADA TIDAK ADA TIDAK
TMS ADA MS TMS ADA
Mojokerto,.........................................................
507
168750