#v2 - Form Kelengkapan Dokumen - Lampiran Draft Juknis PKTD 2023

1.
Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota (hapus)

[KOP SURAT INSTITUSI]*
BERGAMBAR BURUNG GARUDA
Surat Pernyataan Dukungan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................
Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan di Desa/Kelurahan* ……………………….. (sebutkan
desa/kelurahan jika lebih dari satu) Tahun 2023 Kabupaten/Kota
.............................. dan berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan secara akuntabel.
2. Memfasilitasi perubahan perilaku higiene sanitasi masyarakat yang
lebih baik melalui peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di
desa/kelurahan sehingga didapatkan akses sanitasi yang berkualitas
berupa jamban yang memenuhi syarat dilengkapi dengan sarana cuci
tangan pakai sabun bagi masyarakat tidak mampu di desa/kelurahan
yang sudah dilakukan pemicuan STBM.
3. Meningkatkan kualitas air minum berbasis komunal atau penyediaan
sarana air minum sehingga dapat menjamin kualitas air yang
dikonsumsi oleh masyarakat.
4. Bersedia untuk menerapkan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Di Desa/Kelurahan Tahun 2023
Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………. 2023
Bupati/Walikota …….
Keterangan;
Tanda tangan
dan Stempel Basah
1. * adalah Pilih PKTD yang diterima dan coret yang tidak perlu
2. Jika kab/kota mendapat lebih dari 1 PKTD yang diterima dalam 1 kab/kota maka cukup dengan satu surat
dukungan dengan menuliskan jenis dan jumlah PKTD
3. Penanda kuning Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya
2. Nota Kesepahaman KPA Satuan Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan dan
Kepala Desa/Lurah (hapus)
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA SEKRETARIAT
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN
KEPALA DESA/LURAH *
Pada hari ini ……. tanggal ………. bulan ……… tahun dua ribu sembilan belas, yang
bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Yudhi Pramono, MARS
Kepala : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
NIP : 197603192006041001
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………….
Jabatan : Kepala Desa/Lurah (sebutkan)*………….
NIK : ………….
Alamat Kantor : ………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
● PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan
untuk tahun anggaran 2023 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak
kedua.
● PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa/Lurah* yang memiliki kompetensi dan
kemampuan dalam menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan
sarana intervensi peningkatan kualitas kesehatan lingkungan diDesa/Kelurahan
dan sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui
swakelola.
● PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK
KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
● Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota
kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang
saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang
dimiliki masing-masing pihak dalam rangka pelaksanaan kegiatan peningkatan
kualitas kesehatan lingkungan di Desa/Kelurahan* tahun anggaran 2023.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah
sebagai berikut :
1. Implementasi Teknologi Tepat Guna (TTG) Sarana Sanitasi untuk jamban yang
memenuhi syarat
2. Pembangunan Sarana CTPS
Atau (dipilih sesuai TTG Sarana yang diimplementasikan)
1. Implementasi Teknologi Tepat Guna (TTG) Sarana Air Minum berbasis komunal
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK
menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa Satker Sekretariat
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit selaku penanggung jawab anggaran
dari PIHAK PERTAMA dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja
Masyarakat) Kepala Desa/Lurah * atau disebut PIHAK KEDUA, yang membuat hak
dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab
anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat)
Desa/Kelurahan.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari
kalender terhitung mulai tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh
dua sampai dengan tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh dua
dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA
PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1)
diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3
dalam Nota Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling
menguntungkan ini batal dan/atau berakhir.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada
tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan
berlaku sejak ditandatangani.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Ttd, stempel
Materai 10.000 (baca ket dibawah)
dr. Yudhi Pramono, MARS Nama

NIP. 197603192006041001 NIP
Kepala Desa/Lurah*
*Keterangan;
2. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah* dengan pemberian
materai 10.000 dan pihak pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak
pertama sedangkan pihak kedua hanya membubuhkan tanda tangan tanpa materai
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :
Pada hari ini ……… Tanggal ………. Bulan ………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

NIP : 197007301994031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa,
yang bertindak untuk dan atas nama Direktorat Penyehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : ……………………….
Jabatan : Ketua KKM Desa/Kelurahan ……………………..
Alamat : ……………………………………………………
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA : 024.05.1.465827/2022 tanggal 17 Nopember 2021
2. No & Tgl Revisi DIPA I : 024.05.1.465827/2022 tanggal 18 Juli 2022
3. No & Tgl Kontrak (SPK): …………………. Tanggal ……………………….
4. Uraian Pekerjaan : Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa melalui
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa tahun
anggaran 2023
5. Sumber dana : RM (Rupiah Murni)
B. Pembayaran Termin I sebesar 70% dari Nilai Kontrak Rp.100.000.000 x 70% =

Rp.70.000.000,- (tujuh puluh juta rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : …………… tanggal
……………. 2022.
Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima
pembayaran atas pekerjaan sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 70.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 70.000.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : ……………….-
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………. -
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 69.265.000
f. PPh 1,5% dari 1.e. : 735.000
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto): 70.000.000
2. Rincian Sumber Pembayaran

a. RM (Rupiah Murni) : 69.265.000
b. PPh Pasal 22 dipungut : 735.000
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (3) (4=2+3)
1. Nilai Kontrak 98.950.000 1.050.000 100.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL - - -
3. Pembayaran BAP ini 69.265.000 735.000 70.000.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 69.265.000 735.000 70.000.000
5. Sisa Kontrak 29.685.000 315.000 30.000.000
D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai
berikut :
Bank ……… Cabang …………… Nomor Rekening : ……….. an. KKM Desa ………………….
Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
An. Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satker Setditjen Pencegahan dan Pengendalian KKM ………………………
Penyakit
PPK Unit Kerja Dit Penyehatan
Lingkungan
…………………………….
Ketua
Adhi Sambodo, ST, MKM
NIP. 197007301994031001
3. Sosialisasi Pelaksanaan Program (hapus)
Undangan Sosialisasi
[KOP SURAT INSTITUSI]
Kepala Desa/Lurah*
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN SOSIALISASI
…..........., , 2023
(tanggal undangan sosialisasi sebelum tanggal und.pembentukan)
Kepada Yth.:
….................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan di Desa/Kelurahan Tahun Dua ribu Dua Puluh Tiga, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : (minimal 1 hari setelah tanggal undangan)
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan 2023
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
Kepala Desa/Lurah ……….
TTd dan Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pihak Kepala Desa/Lurah dan distempel basah dan menggunakan stempel Desa/Kelurahan
A. Berita Acara Sosialisasi (hapus)
KOP SURAT (Kepala Desa/Lurah …………)
BERITA ACARA
Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Berkaitan dengan pelaksanaan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
Desa/Kelurahan tahun anggaran dua ribu dua puluh tiga di Desa/Kelurahan …….
Kecamatan: ………………, Kabupaten: ………………, Provinsi: ………………, maka pada:
Hari/Tanggal: ………………/…, (diisi hari/tanggal diadakan sosialisasi) Pukul: ………………,
Tempat: ………………, telah dilakukan kegiatan Sosialisasi Kegiatan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan 2023, dengan penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : Jabatan ………………
Jabatan …………………
Materi/Topik :
dijelaskan secara singkat dan jelas
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ........ / ... / 2023

Pimpinan Rembuk Notulen
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
B. Daftar Hadir (hapus)
KOP SURAT
(Kepala Desa/Lurah)
Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………
Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………
NO NAMA ALAMAT L/P ORGANISASI/ TANDA TANGAN

JABATAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst dst…
Hari/Tanggal .................................. (diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
……………… ………………
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan 2023
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ……
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)
(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Kepala
Desa/Lurah
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
C. Notulensi (hapus)
KOP SURAT (Kepala Desa/Lurah)
NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Pondok Pesantren : ……………………
Hari/Tanggal ............................................... (diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kes. Lingkungan 2023
Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
…………………………………………………………
1. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………
2. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
3. Kesimpulan
dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Kepala Desa/Lurah Sanitarian Puskesmas
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
Stempel Kepala Desa/Lurah puskesmas
CATATAN :Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

(disesuaikan acaranya).
Keterangan
2. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah* dengan pemberian
materai 10.000 dan pihak pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak
pertama sedangkan pihak kedua hanya membubuhkan tanda tangan tanpa materai
4. Undangan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (hapus)
KOP SURAT
(Kepala Desa/Lurah)
…..........., ………………
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN PEMBENTUKAN KKM
Kepada Yth.:
…................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh Tiga, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : pembentukan kelompok kerja masyarakat Desa/Kelurahan 2023
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Kepala Desa/Lurah)
TTd dan Stempel basah

(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pimpinan Kepala Desa/Lurah dan distempel basah dan menggunakan stempel
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
KECAMATAN BATIPUH
WALI NAGARI BATIPUAH ATEH
Jln.Tuan Gadang Batipuh Email: armen.batipuahateh@desa.mail.go.id Kode Pos: 27265
Provinsi : …………………… Desa : ……………………
Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………
Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………
ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst Dst
Hari/Tanggal : ……………………........................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
……………… ………………
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : pembentukan kelompok kerja masyarakat
Rekapitulasi jumlah yang hadir : …….
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)
(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Desa/Kelurahan
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
a. Notulensi (hapus)
KOP SURAT (Stempel Kepala Desa/Lurah)
NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Desa/Kelurahan : ……………………
Hari/Tanggal ...............................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:

1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
5. Kesimpulan
dan kesepakatan
: Berdasarkan hasil materi paparan dan tanya jawab serta diskusi
maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. Dst.
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
(Kepala Desa/Lurah) Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas /Kepala Desa
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap,ttd dan stempel Kepala Nama Lengkap

Desa/Lurah
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
Ketentuan pengisian (tanda * dan penanda kuning …….) berlaku untuk semua
dokumen lampiran
5. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM) (hapus)
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
Pada hari ini …… Tanggal …… (tanggal bulan pelaksanaan rapat pembentukan KKM) 2023 di Desa/Kelurahan
…… Kecamatan …… Kabupaten …… Provinsi …… telah dilaksanakan pemilihan dan
pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Desa/Kelurahan untuk melaksanakan program
peningkatan kualitas kesehatan lingkungan bersama masyarakat Desa/Kelurahan.
Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan...........................yang terdiri dari
perempuan …… (sesuikan dengan jumlah di daftar hadir) orang; laki-laki ........sesuikan dengan jumlah di daftar
hadir) orang dan dipimpin oleh Kepala Desa/Lurah terdiri dari:
Ketua : ……………………
Sekretaris : ……………………
Bendahara : ……………………
Seksi Perencanaan : ……………………
Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

2. ……………………
Seksi Pelaksana : ……………………
Anggota Seksi Pelaksana : 1. ……………………
2. ……………………
Seksi Pengawas ………………………
Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………
2. ……………………
Susunan keanggotaan KKM Desa/Kelurahan telah dipilih sesuai kompetensi yang
dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ Ketua KKM Kepala Desa/Lurah
Sanitarian Puskesmas
(……………………) (……………………) (……………………)

Nama ttd dan stempel Nama ttd dan stempel KKM Nama ttd dan stempel Kepala
Puskesmas Desa/Lurah
6. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM (hapus)
Surat Keputusan Pengurus KKM Kepala Desa/Lurah
KOP SURAT Kepala Desa/Lurah
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH

PROGRAM INTERVENSI/KESEHATAN LINGKUNGAN DI DESA/KELURAHAN…………..
Nomor : ..................................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI DESA/KELURAHAN …………………… KECAMATAN …………………
KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN 2023
DESA/KELURAHAN ……………………
Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Desa/Kelurahan ……………
Kecamatan……………… Kabupaten ……………
Provinsi……………… Tahun Anggaran 2023
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Kerja Masyarakat Pada Program Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4
Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018, Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah
pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan
Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

Desa/Kelurahan Tentang Penetapan Titik Lokasi
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
Desa/Kelurahan Tahun Anggaran 2023;
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan
Desa/Kelurahan …………… Kecamatan … ………… Kabupaten
…………… pada tanggal……………… (tanggal pelaksanaan rapat
pembentukan KKM) bertempat …………… tentang pembentukan
kelompok kerja masyarakatDesa/Kelurahan (KKM) pada
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ............ INTERVENSI
KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN............KECAMATAN...........KABUPATEN.....
.......TAHUN ANGGARAN 2023
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
……………, Kecamatan …………… Kabupaten ……………
Provinsi …………… Tahun 2023 dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan
……………, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas:
I. Bertanggung jawab atas Intervensi Kualitas Kesehatamn
LingkunganDesa/Kelurahan dari mulai persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/
pertanggung-jawaban, hingga kegiatan pembangungan
dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan
pada Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
desa/kelurahan Tahun Anggaran 2023
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyara terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di…………………….(kab/kota)
Pada Tanggal : 2023
(diisi tanggal sama atau setelah rapat
pembentukan KKM, jangan sebelum tanggal
rapat)
Kepala Desa/Lurah
Ttd & Stempel Basah Kepala Desa/Lurah

(nama lengkap)
NIP. ……………
Tembusan:
1. Satker Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………
3. Kepala Puskesmas Kecamatan ……………
b. Susunan Pengurus KKM Kepala Desa/Lurah (hapus)
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ……….. INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN

LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN
…………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN …………………… TAHUN
ANGGARAN 2023
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN ….. KECAMATAN ….. KABUPATEN ………
No Nama Jabatan Tugas
1 .... Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan

pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan
rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM desa/kelurahan
yang telah disusun Memfasilitasi kegiatan rembuk
warga
4. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat
2 .... Bendahara 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan

ditandatangani (specimen) 2 orang ( Ketua dan
Bendahara KKM desa/kelurahan) pada bank
pemerintah
2. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
3. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi
antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel dipapan pengumuman/ tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah
oleh masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian
diserahkan kepada Satker Pusat.
3 …. Tim 1. Mensosialisasikan pilihan sarana memenuhi syarat
Persiapan kepada masyarakat;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana yang
akan dibangun, dan penyediaan bahan dan peralatan
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat gambar
sederhana dan RAB yang akan dibangun yang dipilih
masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat dalam
peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di desa/
kelurahan yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. Spesifikasi dan penyediaan bahan dan peralatan
RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja,
dan non fisik
Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, dan KKM, yang diketahuiKepala
Desa/Lurah
1. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
2. Merekrut tenaga kerja;
3. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
4. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
5. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
6. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir)
7. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah
dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung
jawab kesehatan lingkungan, Kepala Desa/Lurah,
Kader Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, selama
pelaksanaan kegiatan
4 …. Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
Pelaksana peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan
pelaksanaan kegiatan 0%, 70% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan
kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan
pembayaran upah)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 70 % dan 100 % serta
laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan
kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan
5 .... Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada
PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%,
70%, dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian dan Kepala Puskesmas (Lihat
Lampiran)
C. Struktur Kepengurusan KKM desa/kelurahan
Ketua
Bendahara
Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas

7. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM) (hapus)
a. Lembar Pengesahan RKM (hapus)
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN 2023
Diketahui,
Kepala Desa/Lurah .........
(………………………..…….)
Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(………….…….………) (……………..…………)
Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Penyehatan Lingkungan
(Adhi Sambodo, ST, MKM)

NIP 197007301994031001
b. Surat Pengantar RKM desa/ kelurahan (hapus)
Nomor : …………
Tanggal : ………….(diisi tanggal setelah tanggal selesai perencanaan)
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Desa/Kelurahan : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
1. Menerangkan bahwa masyarakat desa/kelurahan telah melaksanakan

proses perencanaan:
- Mulai Tanggal………… (di isitanggal setelah tanggal SK KKM)
- Selesai Tanggal………. (di isi tanggal sebelum tanggal surat pengantar RKM ini, lama perencanaan ± 3
hari – 2 mingguan )
2. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, Dokumen RKM desa/kelurahan yang telah kami susun
untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ..........................................
Ketua KKM
(nama, ttd dan stempel KKM.)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah
(nama, ttd dan stempel KKM)

c. RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (hapus)
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
........................ ................... ............ ................. ...........
....................... .................. ............. ................ .............
Jumlah penduduk (jiwa) : Jumlah KK :
Akses awal Sanitasi : (jiwa)
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin: ……KK
b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku: …..KK
c. Sarana yang akan dibangun: ……..KK
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Jamban Leher angsa ……Unit
2). Sarana CTPS ….. Unit
D. Biaya RKM desa/ kelurahan (dalam juta rupiah)
Komponen Vol Dana Program (Rp) Total (Rp)
Biaya Operasional ......... ............................ .....................

KKM desa/ kelurahan
+ Upah Kerja
Pembangunan ......... ............................ .....................
Sanitasi dan tempat
cuci tangan pakai
sabun
Pemberdayaan ......... ............................ .....................

masyarakat/Rapat
Masyarakat desa/
kelurahan dan
administrasi
TOTAL ......... ............................ .....................
BAB I.
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa/Kelurahan .............. Kecamatan............ merupakan salah satu desa di

Kabupaten/Kota ................... yang perlu mendapatkan intervensi karena
...................................... sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan seperti Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun.
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan

dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus
sasaran pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut:
Jumlah akses sanitasi saat ini ….. KK (Sesuaikan dengan Jenis PKTD)
Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah
pelaksanaan kegiatan ……. KK
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi

Kesejahteraan
Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga berdasarkan

Tingkat
Dusun/ (jiwa) Kesejahteraan (rumah/kk)
RW
Laki Perem Jum Mene
Kaya Miskin Jumlah
-laki puan lah ngah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Total
(Sesuaikan dengan Jenis PKTD)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang
terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok
masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang
terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi
Rumah Tangga yang

Jumlah Mempunyai Akses Sanitasi
(jamban)
Dusun/RW Sarana Sarana Sanitasi
Rumah (jamban) yang
Penduduk Sanitasi
Tangga TDK MS atau
(Jiwa) (jamban) MS
(Rumah/KK) yang belum
(Jiwa) (Rumah/KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW
masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses
sanitasi, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki
akses sanitasi yang belum memenuhi syarat, sesuai
dusun/RW
BAB II.
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
1.1RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI

SABUN
Jumlah KK
Rencana Penambahan Rencana Penyediaan
Lokasi
Akses Untuk KK Jamban Sehat dan Sarana
(Dusun) Kaya Menengah Miskin Jumlah Miskin Cuci Tangan Pakai Sabun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah
kegiatan intervensi kesehatan lingkungan
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah
memiliki jamban sehat permanen)
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut,
yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air
minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) +
kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang
belum memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan
akan direncanakan dalam RKM
Kolom (7) : diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan
direncanakan di desa intervensi kesehatan lingkungan
BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

Harga Satu-an
No. Kegiatan Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM
Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis

material/barang/jasa
Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)
Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil berdasarkan
Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-
masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5)
8. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan (hapus)
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN PADA…………….
Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan …… Tahun …… bertempat di Ruang Rapat Kantor
Desa/Kelurahan …… yang beralamat di jalan …… telah dilaksanakan seleksi titik lokasi
dalam rangka implementasi kegiatan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan melalui implementasi TTG Sarana Sanitasi/TTG Sarana Air
Minum telah dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh …… calon titik lokasi, yaitu:
No Nama Penerima Manfaat Alamat
Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling
siap untuk melaksanakan kegiatan Program …… tahun 20… adalah titik lokasi ……
No Nama Penerima Manfaat Alamat

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ... / ... / 20....
Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa ……
(……………………)
Nama Lengkap
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas
Stempel basah
(……………………) (……………………)

9. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah (hapus)
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini …………………….. tanggal……………… bulan …………………… tahun………….., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM………… Desa/Kelurahan ……………….,
Kecamatan……….. Kabupaten…… Provinsi………….. telah melakukan Survey Harga Bahan
dan Upah pada …………………… Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan
pada Pembangunan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa/Kelurahan …………
Kecamatan…………Kabupaten……………..Provinsi……………..
Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………… ………………………………. ……………………..
2. …………………………… ………………………………. ……………………..
3. …………………………… ………………………………. ……………………..
4. …………………………… ………………………………. ……………………..
………..………. ,……………………… 20……………………..

Mengetahui,
Ketua KKM……………………….
(…………………………………)
10. Daftar Survey Harga Barang dan Upah (hapus)
DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

KKM……………………………………..
Nama
(Sesuaikan dengan jenis intervensi) :……………………….
Kecamatan :………………………..
Kabupaten :………………………..
Provinsi : ……………………….
Nama Harga Satuan
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa (Rp.)
A. Bahan
1. Semen
2. Pipa
3. Kayu
4. ………. ……….
B. Upah
1. Tukang Hari
2. Pekerja Hari
3. ……………………. ……….
Kami yang melakukan Survey Harga :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………….. ……………………………. ……………………
2. ……………………………….. ……………………………. ……………………
3. ……………………………….. ……………………………. ……………………
4. ……………………………….. ……………………………. ……………………
5. ……………………………….. ……………………………. ……………………
Mengetahui:
Fasilitator Pembangunan/
Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas Ketua KKM
(…………………………………) (………………………………………..)
11. Undangan untuk Pengadaan Bahan (hapus)
Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Nama Kegiatan :_____________________________________

Tanggal :_____________________________________
Sumber Dana :______________________________________
No Surat :______________________________________
Kepada : (diisi Nama Toko Bangunan)
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok barang

(bahan/alat) di bawah ini :
(i)______________________________________________________
(ii)______________________________________________________
(iii) ______________________________________________________
(iv)______________________________________________________
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam lampiran.
2. Batas akhir pemasukan penawaran adalah : ___________________________
3. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : KKM________________________

Telephone :_________________________________________
4. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah

anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pelaksana)
12. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan (Lampiran Undangan untuk
Pengadaan Bahan) (hapus)
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang / Jasa
Catatan :
- ________________________________________________
- ________________________________________________
- ________________________________________________
13. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang (diisi oleh Toko yang berminat
sebagai pemasok barang) (hapus)
SURAT PENAWARAN
…………….., ………………20………….
Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang
(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa
……………………………………………………
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pelaksana
pada Satuan Pelaksana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan.
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pelaksana pada KKM dengan Surat
Undangan/Pengumuman……………………………. Nomor : ……………………….. tanggal
…………………………………..,maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : …………………………………..
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….
Alamat Toko/Pemasok : …………………………………..
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan ……………………….,

dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp. ………………………..,-
(……………………………………………………), rincian harga dan surat-surat pernyataan
sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ….. (………) hari
kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap …….. (…………………..) dan
bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.
14. Rincian Harga Penawaran (Lampiran untuk Surat Penawaran Pekerjaan
Pengadaan Barang) diisi oleh Toko yang berminat sebagai pemasok barang
(hapus)
………., …………20…..
RINCIAN HARGA PENAWARAN ……………

PEKERJAAN : ………………
Harga Jumlah
Nama Jenis
No. Satuan Volume Satuan Harga Spesifikasi
Barang/Jasa*)
(Rp) (Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
………………………..,…………………….. 20……
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas,Tanda Tangan
JABATAN
15. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha (diisi oleh Toko) (hapus)
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) disekitar lokasi
pekerjaan KKM :…………………………, yaitu :
Nama (Toko/Pemasok) : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Tahun didirikan atau Nomor : ………………………………………………….
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………….
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………, ……………………….. 20……

TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
16. Berita Acara Penentuan Pemenang (hapus)
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor : ……………………………
TENTANG :
PEKERJAAN : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal …… bulan ……………………………. tahun ………, bertempat di
………………….. …………………, telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan
Pemenang untuk pekerjaan
…………………………………………………………………………………………………………………..
Rapat dibuka pada pukul …………………, oleh Ketua/Bendahara*) Tim Pelaksana, yang
dihadiri oleh :
● Ketua, Bendahara dan Tim Pelaksana;
● Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil
dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp …………………………………….
b. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp …………………………………….
c. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp ……………………………………., dst
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukkan Penawaran sebanyak

………….
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul

………. s/d ………
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………..
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka

Penawaran (Ranking diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran
Penawar) sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang
masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini
adalah Toko/Pemasok : …………………….. dengan harga
penawaran sebesar Rp …………………………
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian
kerja dengan pihak KKM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari
peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Bendahara*) Tim Pelaksana (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada
pukul……….
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pelaksana dan 2 (dua) wakil dari calon
Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SEKSI PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KKM : …………………………………
Kedudukan
No Nama Tanda Tangan
Dalam TIM
1 ………………………………. Ketua 1……………

2……………
2 ………………………………. Sekretaris
3……………
3 ………………………………. Anggota 4……………
4 ………………………………. Anggota 5……………
5 ………………………………. Anggota
17. Surat Perjanjian Kerja Sama Antara KKM dengan Toko Barang (hapus)
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Nama : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama KKM : ....................................
Yang berkedudukan di : ....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama : ....................................
Perusahaan/Toko
Yang berkedudukan di : ....................................
Jenis Usaha : ....................................
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan
barang dengan Pihak Kedua. Dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedia menerima
kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama.
Pasal 2
Penyedian/pengadaan barang yang diperlukan oleh kedua belah pihak berupa
………………………………… akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua untuk menyediakan
sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ……….. bulan
terhitung sejak ditandatangani perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu
tertentu sebelumwaktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja
tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja
sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai kecuali apabila putusnya hubungan kerja
karena memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan
dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para
pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
…………………………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami
isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-
sama menandatanginya diatas kertas bermaterai yang berlaku.
Dibuat di :……………………………..……
Tanggal : ……………………………..……
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(………………………….……) (………………………….……)
18. Daftar Hadir Pekerja
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode …………………s/d………………..
Nama (Sesuaikan dengan : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ........

jenis intervensi)
Kec./Kab./Kota : Upah TK/Hari Rp. …….
Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. …….
Lokasi Kegiatan :
Kategori
Jumlah
No. Nama Hari Orang Kerja Jumlah Upah Tanda Tangan
KT TK PK HOK
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Tanggal Pembayaran : …….. , ………..
Mengetahui,
KKM Kepala Tukang
( ) ( )
Keterangan:
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-Laki
P : Perempuan
19. Rencana Penggunaan Dana Termin I dan II
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I
Nama Desa/Kelurahan: Kecamatan :
Nama KKM : Kabupaten :

No Uraian Kebutuhan Harga Satuan Unit Jumlah (Rp)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL
1
2
3
... Dst
Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab
Satker Dit. Penyehatan Kepala Puskesmas/
Kesling Dinkes KKM
Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Kabupaten
(……………………) (…………………) (…..…………………) (………………)

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN II
Nama Desa/Kelurahan: Kecamatan :

Volume
Realisasi Pengajuan Harga Jumlah
No Uraian Kebutuh Kumulatif
Tahap Saat Unit Satuan (Rp.)
an s.d. Saat Ini
Lalu Ini
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL
1
2
3
... Dst
Total Pengajuan Rp.

Terbilang :......................................................................................................................
...................., ... / ... / 20....
Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab
Satker Dit. Penyehatan Kepala Puskesmas/
Kesling Dinkes KKM
Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Kabupaten
(……………………) (…………………) (………..…………………) (……………………)

PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan dibayar,
khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s.d. Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah
dan operasional yang telah dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah dan
operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap awal ditambah dengan
pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan merupakan
perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
20. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I dan II (hapus)
Nomor : …………………. (1) ………(2),….…..20….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun 2023 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja Masyarakat Desa/Kelurahan……………….(3) Nomor : …………………………. (4)
tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran
termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta
rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 70.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM Desa/Kelurahan
…….(6)
TTD
…………………………(7)
Nomor : …………………. (1) ………(2),….…..20….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin II
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun 2023 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja Masyarakat Desa/Kelurahan……………….(3) Nomor : …………………………. (4)
tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran
termin II sebesar 30 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta
rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin II (30%) Rp 30.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin II ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM Desa/Kelurahan
…….(6)
TTD
…………………………(7)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN I DAN II
No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nama kota/kabupaten lokasi bantuan
(3) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(4)
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(6) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
21. Kuitansi Penerimaan Uang Termin I dan II (hapus)
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
Tahun Anggaran : 2023

Nomor Bukti :………(1)
Mata Anggaran : 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2023 Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
Jumlah uang : Rp 70.000.000
Terbilang : Tujuh Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Pada
…… Tahun 2023 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor: ……. (2) tanggal …….. (3)
……. (4), …………….. (5)

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Desa/Kelurahan
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa …………… (6)
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan
Materai 10.000
(……………………………) ................................ (7)

NIP. Ketua KKM
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
Tahun Anggaran : 2023

Nomor Bukti :………(1)
Mata Anggaran : 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2023 Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan
Jumlah uang : Rp 30.000.000
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin II sebesar 30% dalam rangka kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Tahun
2023 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …….
(2) tanggal …….. (3)
……… (4), …………… (5)

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Desa/Kelurahan
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa …………… (6)
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Materai 10.000
(……………………………) ................................. (7)

NIP. Ketua KKM
PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PEMBAYARAN TERMIN I DAN II
No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2)
(3) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(4) Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
(6) Diisi dengan nama desa KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
22. Surat Permohonan Penarikan Dana Dari Bank (hapus)
KOP SURAT
SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Bank ………
Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM……………………. Kami mohon rekomendasi

ntuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan Pada ……….. Tahun 2023. Atas kerjasama dalam pengendalian
pelaksanaan Program, kami sampaikan terima kasih.
Desa/Kelurahan ..........,
Tanggal/Bulan/2023
Penanggung Jawab Kesling Dinkes
Kabupaten
Hormat saya,
(……………………………………………..)
Tembusan:
1. Satker Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan
Pengelola Sentra Pangan Jajanan
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip
23. Buku Kas Umum (hapus)
BUKU KAS UMUM
Bulan :............................ 20...
Nama Desa/Kelurahan : Kecamatan :
No Tanggal Uraian No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Saldo awal
Saldo akhir
Desa/Kelurahan .........., Tanggal/Bulan/2023
Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,
Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/ KKM

Dinkes Kabupaten Sanitarian Puskesmas
(…………..………………) (…………..………………) (…………..………………)

24. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Termin I dan II (hapus)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TERMIN 1 DST.
Nama Desa/Kelurahan : Kecamatan :

Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat Ini Kumulatif Biaya
No Uraian Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
... Dst
II ALAT
1
2
... Dst
III UPAH
1
2
... Dst
IV OPERASIONAL
1
2
... Dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang :......................................................................................................................
(Desa/kelurahan) .........., Tanggal/Bulan/2023
Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,
Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/

KKM
Dinkes Kabupaten Sanitarian Puskesmas
(………..…………………) (………..…………………) (………..…………………)

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan operasional yang sudah
dibeli/dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di LPD sebelumnya,
khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah biaya laporan yang lalu belum ada
pengeluaran, LPD termin 2 dan seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan operasional yang
sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin yang sama di pelaporan LPD saat
ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu dengan Jumlah
biaya di laporan saat ini.
5. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disusun oleh KKM dan Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
- Diverifikasi oleh Penanggung Jawab STBM Kabupaten
25. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (hapus)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama KKM : …………………………….. (1)
2. Nama Ketua KKM : …………………………….. (2)
3. Alamat KKM : …………………………….. (3)
4. Nama Bantuan : Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2023
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………(4) dan Surat Perjanjuian Kerjasama
Nomor…………………………(5) mendapatkan bantuan sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta
rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ……………. (6) telah menerima pencairan Tahap Ke-I dengan nilai
nominal sebesar Rp 70.000.000 (tujuh puluh juta rupiah), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp………………….(7)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp………………….(8)
c. Jumlah total sisa dana :Rp………………….(9)
2. Persentase jumlah dana bantuan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan dalam
Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Tahun 2023 yang telah digunakan adalah sebesar ………….(10)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa…….(11)
Materai 10.000
…………………………(12)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No Uraian Isian
1 Diisi dengan nama kelompok kerja masyarakat (KKM)

2 Diisi dengan nama ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)
3 Diisi dengan alamat kelompok kerja masyarakat (KKM)
4 Diisi dengan Nomor SK Kepengurusan KKM
5
6 Diisi dengan bulan dan tahun
7 Diisi dengan jumlah dana yang telah diterima
8 Diisi dengan jumlah dana yang telah dipergunakan
9 Diisi dengan jumlah dana yang belum dipergunakan
Diisi dengan persentase bantuan yang belum dipergunakan
10 (jumlah pada angka 8 dibagi jumlah pada angka 7 dikali 100%)
11 Diisi dengan nama desa kelompok kerja masyarakat (KKM)
12 Diisi dengan nama Ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)

26. Format Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional (hapus)
KOP SURAT
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama (sesuai dengan jenis intervensi) : …………………………………………………..(1)
2. Nama Pimpinan
(sesuai dengan jenis intervensi) : …………………………………………………..(2)
3. Alamat (sesuai dengan jenis intervensi) : …………………………………………………..(3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional..……………………..(4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor…………………….(5) dan perjanjian Kerja Sama Nomor
…………………………..(6), telah menerima Bantuan Operasional …………………(7) dengan nilai
nominal sebesar Rp ………………… (…………….) (8)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ……………….(…………..) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………….. (…………..) (10)
c. Jumlah total sisa dana : …………….. (…………..) (11)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional ………………….. (12)
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional ……………. (13) sebesar
Rp. ………………….. (…………) (14) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan apparat pengawas fungsional
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ………………………… (……….) (15)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional ………………………..
(16) mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)
Materai
Rp. 10.000,-
…………………………………………… (19)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nama lembaga penerimaan bantuan operasional
2. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
3. Disi dengan alamat lembaga penerima bantuan operasional
4. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnya)
5. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
Operasional
6. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
7. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
8. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
9. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
10. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
dipergunakan
11. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang belum di
pergunakan
14. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah di
pergunakan
15. Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah disetor
ke Kas Negara (jumlah sama seperti angka 11)
17. Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan pertanggungjawaban Bantuan
Operasional ditandatangani
18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
19. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
27. Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (hapus)
KOP SURAT
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR ………………………………………………(1)
Pada hari ini ………………..(2) tanggal …………………….(3) bulan …………………. (4) tahun
…………………(5), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………….. (6)

Jabatan : Pimpinan (sesuai dengan jenis intervensi) ………………………………..(7)
Alamat : ……………………………………………………….. (8)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………….. (9) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ……………………………. (10) mendapatkan bantuan ………………….... (11)
Berupa …………………………. (12) dengan nilai bantuan sebesar ……………………………… (…………..)

(13)
1. Sampai dengan tanggal ……………………. (14) kemajuan penyelesaian pekerjaan

………………………………….. (15) sebesarkan ………………. % (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undantgan.
Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)
Materai
Rp. 10.000,-
…………………………………………… (19)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
2. Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
3. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
4. Diisi dengan bulan pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

5. Diisi dengan tahun pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
6. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan

7. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
8. Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
9. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
10. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
11. Diisi dengan Jems bantuan yang diterima (sarana/ prasana, rehabilitasi/pembangunan
gedung/bangunan atau bantuan lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan
Pemerintah yang ditetapkan oleh PA)
12. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
13. Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima sesuai dengan Surat
Keputusan atau Perjanjian Kerja Sama
14. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
15. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
16. Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan

17. Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan

19. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
28. Dokumentasi Fisik
DOKUMENTASI FISIK
FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA
DESA/KELURAHAN.......
TAHUN ANGGARAN 2023

NO. NAMA PENERIMA/ KONDISI 0 % KONDISI 100 %
ALAMAT
1 DOKUMENTASI DOKUMENTASI
2 DOKUMENTASI DOKUMENTASI
29. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana (hapus)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI

YANG DIBANGUN
Nama Desa/Kelurahan (sesuai dengan :

jenis intervensi)
KKM :
Pemeriksaan Fisik Tahap I/II :
Tanggal/Bulan/Tahun :
Pembangunan Sarana Sanitasi
Nama Jamban Keterangan Cuci Keterangan

Sasaran yang Tangan
Alamat memenuh Memenuhi Berfungs Pakai Memenu
No Intervensi Berfungsi
i syarat Syarat i Sabun hi Syarat
Dst
(sesuaikan dengan Jenis PKTD)
Diperiksa,
Tim Pengawas
(.......................)
Kepala/Sanitarian Puskesmas
(………….…….………)
30. Surat Berita acara serah terima dari KKM ke unit kerja Dit. Penyehatan
Lingkungan (hapus)
KOP SURAT KKM
BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2023
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................
Jabatan : KKM (Kelompok Kerja Masyarakat) .....................
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ........................
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu

Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan Melalui TA , dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1.
2.
3.
4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list).
Demikian berita acara serah terima sarana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
TA 2023, di Desa/Kelurahan/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan
………. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Stempel basah Stempel basah
(……………………) (……………………)
NIP.
31. Berita acara serah terima dari unit kerja Dit. Penyehatan Lingkungan ke Dinkes
Kabupaten (hapus)
KOP SURAT SATKER SEKRETARIAT DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2023
Nama : ........................
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Nama : ........................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab/Kota................
Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Dua Tiga
Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA ,
dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
(……………………) (……………………)
NIP NIP.
32. Berita acara serah terima dari Dinkes Kab/Kota ke Desa/Kelurahan (hapus)
KOP SURAT (Desa/Kelurahan/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan)

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN di DESA/KELURAHAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Nama : ........................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab................
Nama : ........................
Jabatan : Kepala Desa/Lurah ....................
Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu
Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan TA 2023, dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
(……………………) (……………………)
NIP.
33. Stikerisasi Sarana Terbangun
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENKES RI
34. Lembar Perjanjian Kerjasama Swakelola (hapus)
a. Intervensi Kesling di Desa Sarana TTG Air Minum (hapus)
PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA AIR MINUM)
TAHUN 2023
Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/ /2023

Tanggal :
Pada hari ini ............. tanggal .............bulan ...... tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Nomor : HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 6 Januari 2023 dalam hal ini
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota…………….…. Propinsi ......................, yang berkedudukan
di ....................(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ..............(NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… nomor : ……….
tanggal ……………., bertindak untuk dan atas nama Desa/Kelurahan ………..
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak memperhatikan :
1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 55).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan
Kualitas Air Minum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum.
5. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
6. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang
Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM);
8. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
9. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kemenkes;
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018
tentang Pedoman Swakelola;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
12. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran
dalam Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal
5 April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting
Terintegrasi Tahun 2020;
15. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan
Program Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah
untuk memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya
beli masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat
dari dampak penyebaran virus covid-19;
16. Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra
Pangan Tahun 2023;
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA 024.05.1.465827/2023 tanggal 30
Nopember 2022;
18. Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
………… Nomor : …………. tanggal …………..;
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa Tahun 2023 yang
tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ………… Tahun 2023 sesuai yang tertera
dibawah ini :
No. Jenis Belanja Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik/ material sarana (70%) 1 PT 70.000.00 Minimal
0
2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (20%) 1 PT 20.000.00 Maksimal
0
3. Dukungan administrasi kegiatan (10%) 1 PT 10.000.00 Maksimal
0
Total Dana 100.000.00
0
2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari
kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak
dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Pelaksanaan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
Sentra Pangan Tahun 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian
ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan
sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Desa/Kelurahan
………………………..
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)
Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM …………………..

NIP 197007301994031001 Ketua
SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA AIR MINUM)
TAHUN 2023
I. DEFENISI :
Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai

berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk ……. (jumlah sarana yang
terbangun) paket unit ……. (tuliskan unit yang dibangun) pada Lokus minimal ……. (jumlah target sasaran
penerima sarana intervensi sesuai juknis) kepada masyarakat di desa/kelurahan …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan ……….. Kecamatan ………. Kab/
Kota …..…… dipilih oleh Kepala Desa/ Lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat
dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah setempat, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.
II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa/Kelurahan …………. adalah sebagai berikut :
1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan
pada tahap konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
3. Tim KKM Desa/Kelurahan ………….

a) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,
tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada
masyarakat desa;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan
pangan) sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi
lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana yang
direkomendasikan oleh BBTKLPP (Jika desain berbeda dengan buku pedoman TTG
Air dan Sanitasi), serta menyusun RAB nya sesuai dengan desain TTG Sarana Air
yang dipilih masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja
b) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas, dan Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas
seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
c) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam
melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun
administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,
dan Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan;
III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Direktorat Penyehatan Lingkungan
Satuan Kerja Ditjen P2P Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk
membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian
dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara
bertransaksi dan kewajaran harga.
IV. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada
waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Lembaga
Pendidikan ………. dapat melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan
Sanitarian Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan
laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan
informasi desa/kelurahan.
V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa/Kelurahan ……….. sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satker Sekretariat
Ditjen P2P Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 70% = Rp.49.000.000) minimal
b. 70% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 70% = Rp.14.000.000) maksimal
c. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 70% = Rp.7.000.000) maksimal
2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut:
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab dan telah diverifikasi oleh
Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah ………. (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang
ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan ……….
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup
70% belanja bahan dan fisik, 70% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 70 % ATK dan
administrasi umum.
5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim teknis penanggungjawab
kegiatan.
Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut
berikut:
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin 1 70% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan
penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa
lalu disahkan oleh Kepala Desa dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Uker
Direktorat Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% mencakup 30% belanja bahan dan
fisik, 30% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 30% ATK dan administrasi umum dari 100
juta per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa ………..
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan
pekerjaan 100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim Teknis penanggungjawab
kegiatan.
VI. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Tahun 2023 sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.
VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan
IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat Lembaga Pendidikan Keagamaan;
X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk
perjanjian kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
XI. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.
XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu,
akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
XIII. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan
dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui
panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan
ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri,
dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
XIV. Bea Materai
Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan
syarat kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 5.000.000.- bea meterai sebesar Rp.
10.000,-
XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Desa ………. selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada
Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Pangan Tahun 2023.

Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa ………….
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
Adhi Sambodo, ST, MKM …………………………….

NIP 197007301994031001 Ketua
b. Intervensi Kesling di Desa Sarana TTG Sanitasi (hapus)
PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SANITASI)
TAHUN 2023
Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/ /2023

Tanggal :
Pada hari ini ............. tanggal .............bulan ...... tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Nomor : HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 6 Januari 2023 dalam hal ini
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota…………….…. Propinsi ......................, yang berkedudukan
di ....................(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ..............(NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… nomor : ……….
tanggal ……………., bertindak untuk dan atas nama Desa/Kelurahan ………..
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 55).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan
Kualitas Air Minum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum.
5. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
6. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang
Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM);
8. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
9. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kemenkes;
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018
tentang Pedoman Swakelola;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
12. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran
dalam Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal
5 April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting
Terintegrasi Tahun 2020;
15. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan
Program Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah
untuk memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya
beli masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat
dari dampak penyebaran virus covid-19;
16. Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Pangan Tahun 2023;
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA 024.05.1.465827/2023 tanggal 30
Nopember 2022;
18. Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
………… Nomor : …………. tanggal …………..;
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa Tahun 2023 yang
tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ………… Tahun 2023 sesuai yang tertera
dibawah ini :
No. Jenis Belanja Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik/ material sarana (72,5%) 1 PT 72.500.00 Minimal
0
2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (22,5%) 1 PT 22.500.00 Maksimal
0
3. Dukungan administrasi kegiatan (5%) 1 PT 5.000.00 Maksimal
0
Total Dana 100.000.00
0
2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari
kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak
dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Pelaksanaan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
Sentra Pangan Tahun 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian
ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan
sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Desa/Kelurahan
………………………..
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM …………………..

NIP 197007301994031001 Ketua
SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SANITASI)
TAHUN 2023
I. DEFENISI :
Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai

berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk ……. (jumlah sarana yang
terbangun) paket unit ……. (tuliskan unit yang dibangun) pada Lokus minimal ……. (jumlah target sasaran
penerima sarana intervensi sesuai juknis) kepada masyarakat di desa …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan ……….. Kecamatan ………. Kab/
Kota …..…… dipilih oleh Kepala Desa/ Lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat
dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah setempat, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.
II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa/Kelurahan …………. adalah sebagai berikut :
1. Ketua
c) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
d) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
2. Bendahara
c) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
d) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan
pada tahap konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
3. Tim KKM Desa ………….

d) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,
tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada
masyarakat desa;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan
pangan) sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi
lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana yang
direkomendasikan oleh BBTKLPP (Jika desain berbeda dengan buku pedoman TTG
Air dan Sanitasi), serta menyusun RAB nya sesuai dengan desain TTG Sarana
Sanitasi yang dipilih masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja
e) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas, dan Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas
seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
f) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam
melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun
administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,
dan Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan;
III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Direktorat Penyehatan Lingkungan
Satuan Kerja Ditjen P2P Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk
membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian
dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara
bertransaksi dan kewajaran harga.
IV. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan
dokumen pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam
dokumen pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada
waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Lembaga
Pendidikan ………. dapat melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan
Sanitarian Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan
laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan
informasi desa/kelurahan.
V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa ……….. sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satker Sekretariat
Ditjen P2P Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :
2. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut:
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan telah diverifikasi oleh
Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah ………. (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang
ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan ……….
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup
70% belanja bahan dan fisik, 70% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 70 % ATK dan
administrasi umum.
5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim teknis penanggungjawab
kegiatan.
Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut
berikut:
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 70% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan
penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa
lalu disahkan oleh Kepala Desa/Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke
Direktorat Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% mencakup 30% belanja bahan dan
fisik, 30% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 30% ATK dan administrasi umum dari 100
juta per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan ………..
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan
pekerjaan 100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim Teknis penanggungjawab
kegiatan.
VI. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Tahun 2023 sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.
VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan
IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat Lembaga Pendidikan Keagamaan;
X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga
1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk
perjanjian kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
XI. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.
XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu,
akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
XIII. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan
dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui
panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan
ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri,
dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
XIV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan
syarat kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 5.000.000.- bea meterai sebesar Rp.
10.000,-
XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Desa ………. selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada
Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Pangan Tahun 2023.

Unit Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa ………….
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
Adhi Sambodo, ST, MKM …………………………….

NIP 197007301994031001 Ketua

#v2 - Form Kelengkapan Dokumen - Lampiran Draft Juknis PKTD 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

#v2 - Form Kelengkapan Dokumen - Lampiran Draft Juknis PKTD 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota (hapus)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Atau (dipilih sesuai TTG Sarana yang diimplementasikan)

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

dr. Yudhi Pramono, MARS Nama

BERITA ACARA PEMBAYARAN

1. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

B. Pembayaran Termin I sebesar 70% dari Nilai Kontrak Rp.100.000.000 x 70% =

2. Rincian Sumber Pembayaran

C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

TTd dan Stempel basah

...................., ........ / ... / 2023

Kepala Desa/Lurah Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas

Provinsi : …………………… Desa : ……………………

NO NAMA ALAMAT L/P ORGANISASI/ TANDA TANGAN

Hari/Tanggal .................................. (diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)

Pemimpin rapat : ……………………

Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

CATATAN :Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

TTd dan Stempel basah

Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………

Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………

ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

Hari/Tanggal : ……………………........................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

KOP SURAT (Stempel Kepala Desa/Lurah)

Hari/Tanggal ...............................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

Pemimpin rapat : ……………………

3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:

2. …………………… Jabatan ……………………

Nama Lengkap Nama Lengkap

(Kepala Desa/Lurah) Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas /Kepala Desa

Nama Lengkap,ttd dan stempel Kepala Nama Lengkap

Seksi Perencanaan : ……………………

Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

(……………………) (……………………) (……………………)

KOP SURAT Kepala Desa/Lurah

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kualitas

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Ttd & Stempel Basah Kepala Desa/Lurah

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ……….. INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN

No Nama Jabatan Tugas

1 .... Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan

2 .... Bendahara 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan

C. Struktur Kepengurusan KKM desa/kelurahan

Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas

(Adhi Sambodo, ST, MKM)

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

1. Menerangkan bahwa masyarakat desa/kelurahan telah melaksanakan

Atas Nama Masyarakat

(nama, ttd dan stempel KKM.)

(nama, ttd dan stempel KKM)