REKAPITULASI PER REKENING

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Tuban
Jumlah Uang : Satu Juta Empat Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah
Pembayaran : Belanja Jasa Dokumentasi, Publikasi dan Dekorasi
Kegiatan Pemicuan Komunitas STBM di Kabupaten Tuban

Kode Rekening : 5.2.2.02.14

Dengan rincian sebagai berikut :

NO TANGGAL KETERANGAN

Belanja Jasa Dokumentasi, Publikasi dan Dekorasi

1 11 - 03 - 2019 Jasa Dekorasi Pemicuan Komunitas STBM

An. One Stop Creative (Banner)
2 26 - 03 - 2019 Jasa Dokumentasi Pemicuan Komunitas STBM
An. One Stop Creative (Cetak Foto Dokumentasi)
JUMLAH

Terbilang : Rp1,488,000.00
Tuban, 26 - 03 - 2019

Lunas dibayar tanggal Mengetahui

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bendahara Pengeluaran Manajemen Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Kabupaten

EFI MARDIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

NIP. 19750226 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Tuban

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 19630621 198912 1 001
ITULASI PER REKENING

JUMLAH
(Rp)

1,200,000.00

288,000.00

1,488,000.00
CECKLIST KELENGKAPAN SPJ PEMICUAN

Kwitansi belanja banner dan cetak foto + nota pembelian dgn stempel
Kwitansi belanja makanan dan minuman + nota pembelian dgn stempel + materai
(Anggaran makmin dipotong pajak 10%)
Tanda bukti transport peserta (dipotong pajak 6%)
SPPD
Surat undangan
Jadwal Kegiatan
Daftar Hadir
Laporan Hasil Kegiatan
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Dokumentasi kegiatan (cetak foto)
Sudah terima dari: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Tuban

Jumlah Uang : === Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===

Pembayaran : Belanja Jasa Dokumentasi, Publikasi dan Dekorasi

Dalam Rangka Pemicuan 5 Pilar STBM
Kegiatan Peningkatan Sanitasi Lingkungan
Di Desa Tunggulrejo, Singgahan
Dengan rincian:
- Banner = 1 bh x 100.000,- = 100.000,-
- Cetak Foto = 10 lb x 2.000,- = 20.000,-
Nota terlampir

Kode Rekening : 5.2.2.02.14

TERBILANG : Rp 120.000,-

Tuban, Februari 2020

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Peningkatan Sanitasi Lingkungan Penerima Uang

S.A. RATNA SARI, SKM ...................................

NIP. 19700314 199501 2 001

Setuju dibayar Lunas dibayar tgl :

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab.Tuban

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO ANA FITRIA, A.Md

NIP. 19630621 198912 1 001 NIP. 19880716 201504 2 001
 REKAPITULASI PER REKENING

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Tuban
Jumlah Uang : Lima Belas Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan
Kegiatan Pemicuan Komunitas STBM di Desa Laju Lor, Sukolilo, Sembungrejo, Plumpang,
Sugihan, Cepokorejo, Temandang, Sekaran, Bangunrejo, Karangsari, Karangagung
Kode Rekening : 5.2.2.11.05
Dengan rincian sebagai berikut :

NO TANGGAL KETERANGAN

Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

1 13 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Laju Lor, Singgahan

An. Indri Kue (Nasi Kotak & Snack)
2 13 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Kel. Sukolilo, Tuban
An. Catering Rose (Nasi Kotak & Snack)
3 19 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Sembungrejo, Merakurak
An. Warung Mbak Nap (Nasi Kotak & Snack)
4 20 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Plumpang, Plumpang
An. Warung Sri Rejeki (Nasi Kotak)
5 20 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Plumpang, Plumpang
An. Snack Box Ratu Gichinda (Snack)
6 21 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Sugihan, Jatirogo
An. Catering Bu Wahyu (Nasi Kotak & Snack)
7 21 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Cepokorejo, Palang
An. Bu Suntiyem (Nasi Kotak & Snack)
8 25 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Temandang, Merakurak
An. Warung Mbak Nap (Nasi Kotak & Snack)
9 25 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Sekaran, Jatirogo
An. Catering Bu Wahyu (Nasi Kotak & Snack)
10 26 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Bangunrejo, Soko
An. Ardyra Kue (Nasi Kotak & Snack)
11 26 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Kel. Karangsari, Tuban
An. Catering Rose (Nasi Kotak & Snack)
12 26 - 03 - 2019 Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Karangagung, Palang
An. Bu Suntiyem (Nasi Kotak & Snack)
JUMLAH

Terbilang : Rp15,400,000.00

Tuban, 26 - 03 - 2019

Lunas dibayar tanggal Mengetahui

: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bendahara Pengeluaran Manajemen Bantuan Operasional
 Kesehatan (BOK) Kabupaten

EFI MARDIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

NIP. 19750226 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Tuban

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 19630621 198912 1 001
ITULASI PER REKENING

as STBM di Desa Laju Lor, Sukolilo, Sembungrejo, Plumpang,

JUMLAH
(Rp)

1,400,000.00

1,400,000.00

1,400,000.00

962,500.00

437,500.00

1,400,000.00

1,400,000.00

1,400,000.00

1,400,000.00

1,400,000.00

1,400,000.00

1,400,000.00

15,400,000.00
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Tuban

Jumlah Uang : == Satu juta empat ratus ribu rupiah ==

Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

Dalam Rangka Pemicuan 5 Pilar STBM
Kegiatan Peningkatan Sanitasi Lingkungan
Di Desa Tunggulrejo, Singgahan
Dengan Rincian :
- Nasi Kotak = 35 kotak x 27.500,- = 962.500,-
- Snack = 35 kotak x 12.500,- = 437.500,-
Nota terlampir

Kode Rekening : 5.2.2.11.05

TERBILANG : Rp. 1,400,000.00

Mengetahui Tuban, Februari 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Peningkatan Sanitasi Lingkungan Penerima Uang

S.A. RATNA SARI, SKM ..................................

NIP. 19700314 199501 2 001

Setuju dibayar Lunas dibayar tgl :

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab.Tuban Bendahara Pengeluaran

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO ANA FITRIA, A.Md

NIP. 19630621 198912 1 001 NIP. 19880716 201504 2 001
 REKAPITULASI PER REKENING

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Tuban
Jumlah Uang : Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Pembayaran : Belanja Transportasi dan Akomodasi
Kegiatan Pemicuan Komunitas STBM di Desa Laju Lor, Sukolilo, Sembungrejo, Plumpang,
Sugihan, Cepokorejo, Temandang, Sekaran, Bangunrejo, Karangsari, Karangagung
Kode Rekening : 5.2.2.28.17
Dengan rincian sebagai berikut :

NO TANGGAL KETERANGAN

Belanja Transportasi dan Akomodasi

Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Laju Lor, Singgahan
1 13 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Kel. Sukolilo, Tuban
2 13 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Sembungrejo, Merakurak
3 19 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Plumpang, Plumpang
4 20 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Sugihan, Jatirogo
5 21 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Cepokorejo, Palang
6 21 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Temandang, Merakurak
7 25 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Sekaran, Jatirogo
8 25 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Bangunrejo, Soko
9 26 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Kel. Karangsari, Tuban
10 26 - 03 - 2019
Pemicuan Komunitas STBM di Ds. Karangagung, Palang
11 26 - 03 - 2019
JUMLAH

Terbilang : Rp28,275,000.00
Tuban, 26 - 03 - 2019

Lunas dibayar tanggal Mengetahui

: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bendahara Pengeluaran Manajemen Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Kabupaten

EFI MARDIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

NIP. 19750226 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Tuban

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 19630621 198912 1 001
PITULASI PER REKENING

nitas STBM di Desa Laju Lor, Sukolilo, Sembungrejo, Plumpang,

andang, Sekaran, Bangunrejo, Karangsari, Karangagung

JUMLAH
(Rp)

2,625,000.00
2,625,000.00
2,250,000.00
2,625,000.00
2,625,000.00
2,625,000.00
2,400,000.00
2,625,000.00
2,625,000.00
2,625,000.00
2,625,000.00
28,275,000.00
 DAFTAR PELAKSANAAN PERJAL
KEGIATAN PEMICUAN
BULAN MAR

NAMA KEGIATAN : : PEMICUAN KOMUNITAS STBM

BULAN : : MARET 2019

Nama Lengkap Jumlah Gol

No No Bukti Tanggal NIP Keperluan
Tanpa Gelar Dibayarkan Peg

1 2 3 4 5 6 7 8
1 462 13/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III d
2 463 13/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
3 464 13/03/2019 Sutomo 19740815 200801 1 017 Pemicuan STBM 100,000 II d
4 465 13/03/2019 Khusnawati 19731011 200701 2 008 Pemicuan STBM 100,000 II d
5 466 13/03/2019 Erlina Eka Kurniawati - Pemicuan STBM 100,000 -
6 467 13/03/2019 dr. Lilik Khoufah 19750718 200312 2 006 Pemicuan STBM 100,000 IV b
7 468 13/03/2019 Dean Kusuma 19841210 201704 2 003 Pemicuan STBM 100,000 II c
8 469 13/03/2019 Sumartini - Pemicuan STBM 100,000 -
9 470 19/03/2019 Siti Sofiah 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 110,000 III b
10 471 19/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 85,000 II d
11 472 19/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
12 473 19/03/2019 Hartoyo 19621215 198703 1 016 Pemicuan STBM 100,000 II d
13 474 19/03/2019 Lilik Dwi Susanti 19730713 200701 2 013 Pemicuan STBM 100,000 II d
14 475 19/03/2019 Mega Mahendra - Pemicuan STBM 100,000 -
15 476 20/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 125,000 II d
16 477 20/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
17 478 20/03/2019 Moch. Abdul Majid H. - Pemicuan STBM 125,000 -
18 479 20/03/2019 Hardiningsih 19720421 199203 2 011 Pemicuan STBM 100,000 III d
19 480 20/03/2019 Esmi Murtini - Pemicuan STBM 100,000 -
20 481 20/03/2019 Uswatun Hasanah - Pemicuan STBM 100,000 -
21 482 21/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III d
22 483 21/03/2019 Siti Sofiah 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III b
23 484 21/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 125,000 II d
24 485 21/03/2019 Elis Ernawati 19740220 199302 2 001 Pemicuan STBM 100,000 III d
25 486 21/03/2019 Topang Bagus P. 19900811 201504 1 002 Pemicuan STBM 100,000 II d
26 487 21/03/2019 Fadilla Tiaranisa - Pemicuan STBM 100,000 -
27 488 21/03/2019 Umi Kiptiyah 19691022 199001 2 003 Pemicuan STBM 100,000 III d
28 489 21/03/2019 Yuni Rahayu K. 19770615 200801 2 024 Pemicuan STBM 100,000 II d
29 490 21/03/2019 Qonitah - Pemicuan STBM 100,000 -
30 491 25/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III d
31 492 25/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 125,000 II d
32 493 25/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
33 494 25/03/2019 Hartoyo 19621215 198703 1 016 Pemicuan STBM 100,000 III d
34 495 25/03/2019 Vivin Andayanti 19770729 200801 2 017 Pemicuan STBM 100,000 II d
35 496 25/03/2019 Mega Mahendra - Pemicuan STBM 100,000 -
36 497 25/03/2019 Topang Bagus P. 19900811 201504 1 002 Pemicuan STBM 100,000 II d
37 498 25/03/2019 Maulia Pramanti 19841213 201704 2 003 Pemicuan STBM 100,000 II c
38 499 25/03/2019 Fadilla Tiaranisa - Pemicuan STBM 100,000 -
39 500 26/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 125,000 III d
40 501 26/03/2019 Siti Sofiah 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 125,000 III b
41 502 26/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 100,000 -
42 503 26/03/2019 dr. Lilik Khoufah 19750718 200312 2 006 Pemicuan STBM 100,000 IV b
43 504 26/03/2019 Dean Kusuma 19841210 201704 2 003 Pemicuan STBM 100,000 II c
44 505 26/03/2019 Sumartini - Pemicuan STBM 100,000 -
45 506 26/03/2019 Zulaikhah 19720622 199302 2 001 Pemicuan STBM 100,000 III d
46 507 26/03/2019 Nur Izalatif 19750808 200212 2 006 Pemicuan STBM 100,000 III a
47 508 26/03/2019 Aulia Asy Syafi'iyah 19860901 201201 2 001 Pemicuan STBM 100,000 II d
48 509 26/03/2019 Suparti 19730315 200312 2 005 Pemicuan STBM 100,000 III a
49 510 26/03/2019 dr. Ana Silvia - Pemicuan STBM 100,000 -
50 511 26/03/2019 Puji Lestari - Pemicuan STBM 100,000 -
51 512 26/03/2019 Yuni Rahayu K. 19770615 200801 2 024 Pemicuan STBM 100,000 II d
52 513 26/03/2019 Tutik Sunarmiarti 19781114 200604 2022 Pemicuan STBM 100,000 III b
53 514 26/03/2019 Qonitah - Pemicuan STBM 100,000 -
JUMLAH 5,745,000
TERBILANG : Rp. 5.745.000,00

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Bendahara Pengeluaran

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO EFI MARDIATI SUSAN, SE

NIP.19630621 198912 1 001 NIP. 19750226 201201 2 001
AKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
GIATAN PEMICUAN KOMUNITAS STBM
BULAN MARET 2019

SPPD Rincian Biaya

Biaya
Bantuan Lain/
Tujuan Tanggal Lama Uang Harian Biaya Tiket
Transport Kontribu
Berangkat Kembali Hari Per Hari Total si PP
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Sukolilo 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Sukolilo 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Sukolilo 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 110,000 110,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 85,000 85,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Cepokorejo 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Cepokorejo 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Cepokorejo 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sekaran 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sekaran 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sekaran 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
 Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Bangunrejo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Bangunrejo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Bangunrejo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Wukirharjo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Wukirharjo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Wukirharjo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Karangagung 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Karangagung 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Karangagung 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
5,745,000 5,745,000

Tuban,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
a Pengeluaran Manajemen Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Kabupaten

DIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

0226 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001
Rincian Biaya
Jumlah

18=14+15+16+17
150,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
110,000
85,000
125,000
100,000
100,000
100,000
125,000
125,000
125,000
100,000
100,000
100,000
150,000
150,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
150,000
125,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
 125,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
5,745,000
 DAFTAR PELAKSANAAN PERJAL
KEGIATAN PEMICUAN
BULAN MAR

NAMA KEGIATAN : : PEMICUAN KOMUNITAS STBM

BULAN : : MARET 2019

Nama Lengkap Jumlah Gol

No No Bukti Tanggal NIP Keperluan
Tanpa Gelar Dibayarkan Peg

1 2 3 4 5 6 7 8
1 462 13/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III d
2 463 13/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
3 464 13/03/2019 Sutomo 19740815 200801 1 017 Pemicuan STBM 100,000 II d
4 465 13/03/2019 Khusnawati 19731011 200701 2 008 Pemicuan STBM 100,000 II d
5 466 13/03/2019 Erlina Eka Kurniawati - Pemicuan STBM 100,000 -
6 467 13/03/2019 dr. Lilik Khoufah 19750718 200312 2 006 Pemicuan STBM 100,000 IV b
7 468 13/03/2019 Dean Kusuma 19841210 201704 2 003 Pemicuan STBM 100,000 II c
8 469 13/03/2019 Sumartini - Pemicuan STBM 100,000 -
9 470 19/03/2019 Siti Sofiah 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III b
10 471 19/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 125,000 II d
11 472 19/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
12 473 19/03/2019 Hartoyo 19621215 198703 1 016 Pemicuan STBM 100,000 II d
13 474 19/03/2019 Lilik Dwi Susanti 19730713 200701 2 013 Pemicuan STBM 100,000 II d
14 475 19/03/2019 Mega Mahendra - Pemicuan STBM 100,000 -
15 476 20/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 125,000 II d
16 477 20/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
17 478 20/03/2019 Moch. Abdul Majid H. - Pemicuan STBM 125,000 -
18 479 20/03/2019 Hardiningsih 19720421 199203 2 011 Pemicuan STBM 100,000 III d
19 480 20/03/2019 Esmi Murtini - Pemicuan STBM 100,000 -
20 481 20/03/2019 Uswatun Hasanah - Pemicuan STBM 100,000 -
21 482 21/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III d
22 483 21/03/2019 Siti Sofiah 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III b
23 484 21/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 125,000 II d
24 485 21/03/2019 Elis Ernawati 19740220 199302 2 001 Pemicuan STBM 100,000 III d
25 486 21/03/2019 Topang Bagus P. 19900811 201504 1 002 Pemicuan STBM 100,000 II d
26 487 21/03/2019 Fadilla Tiaranisa - Pemicuan STBM 100,000 -
27 488 21/03/2019 Umi Kiptiyah 19691022 199001 2 003 Pemicuan STBM 100,000 III d
28 489 21/03/2019 Yuni Rahayu K. 19770615 200801 2 024 Pemicuan STBM 100,000 II d
29 490 21/03/2019 Qonitah - Pemicuan STBM 100,000 -
30 491 25/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 150,000 III d
31 492 25/03/2019 Amilus Sholikhah 19820205 201101 2 012 Pemicuan STBM 125,000 II d
32 493 25/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 125,000 -
33 494 25/03/2019 Hartoyo 19621215 198703 1 016 Pemicuan STBM 100,000 III d
34 495 25/03/2019 Vivin Andayanti 19770729 200801 2 017 Pemicuan STBM 100,000 II d
35 496 25/03/2019 Mega Mahendra - Pemicuan STBM 100,000 -
36 497 25/03/2019 Topang Bagus P. 19900811 201504 1 002 Pemicuan STBM 100,000 II d
37 498 25/03/2019 Maulia Pramanti 19841213 201704 2 003 Pemicuan STBM 100,000 II c
38 499 25/03/2019 Fadilla Tiaranisa - Pemicuan STBM 100,000 -
39 500 26/03/2019 Suharto 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 125,000 III d
40 501 26/03/2019 Siti Sofiah 19750805 199803 2 003 Pemicuan STBM 125,000 III b
41 502 26/03/2019 Etty Yhulliarsih - Pemicuan STBM 100,000 -
42 503 26/03/2019 dr. Lilik Khoufah 19750718 200312 2 006 Pemicuan STBM 100,000 IV b
43 504 26/03/2019 Dean Kusuma 19841210 201704 2 003 Pemicuan STBM 100,000 II c
44 505 26/03/2019 Sumartini - Pemicuan STBM 100,000 -
45 506 26/03/2019 Zulaikhah 19720622 199302 2 001 Pemicuan STBM 100,000 III d
46 507 26/03/2019 Nur Izalatif 19750808 200212 2 006 Pemicuan STBM 100,000 III a
47 508 26/03/2019 Aulia Asy Syafi'iyah 19860901 201201 2 001 Pemicuan STBM 100,000 II d
48 512 26/03/2019 Yuni Rahayu K. 19770615 200801 2 024 Pemicuan STBM 100,000 II d
49 513 26/03/2019 Tutik Sunarmiarti 19781114 200604 2022 Pemicuan STBM 100,000 III b
50 514 26/03/2019 Qonitah - Pemicuan STBM 100,000 -
JUMLAH 5,525,000
TERBILANG : Rp. 5.525.000,00

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Bendahara Pengeluaran

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO EFI MARDIATI SUSAN, SE

NIP.19630621 198912 1 001 NIP. 19750226 201201 2 001
AKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
GIATAN PEMICUAN KOMUNITAS STBM
BULAN MARET 2019

SPPD Rincian Biaya

Biaya
Bantuan Lain/
Tujuan Tanggal Lama Uang Harian Biaya Tiket
Transport Kontribu
Berangkat Kembali Hari Per Hari Total si PP
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Laju Lor 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Sukolilo 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Sukolilo 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Sukolilo 13/03/2019 13/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sembungrejo 19/03/2019 19/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Plumpang 20/03/2019 20/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sugihan 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Cepokorejo 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Cepokorejo 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Cepokorejo 21/03/2019 21/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 150,000 150,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Temandang 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sekaran 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sekaran 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Sekaran 25/03/2019 25/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
 Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 125,000 125,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Kel. Karangsari 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Bangunrejo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Bangunrejo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Bangunrejo 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Karangagung 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Karangagung 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
Ds. Karangagung 26/03/2019 26/03/2019 1 100,000 100,000 - - -
5,525,000 5,525,000

Tuban,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
a Pengeluaran Manajemen Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Kabupaten

DIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

0226 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001
Rincian Biaya
Jumlah

18=14+15+16+17
150,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
150,000
125,000
125,000
100,000
100,000
100,000
125,000
125,000
125,000
100,000
100,000
100,000
150,000
150,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
150,000
125,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
 125,000
125,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
5,525,000
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Jumlah Uang : == SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH ==

Untuk Pembayaran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Dalam Rangka Pemicuan 5 Pilar STBM
Kegiatan Peningkatan Sanitasi Lingkungan
Di Desa Tunggulrejo, Singgahan
Kode Rekening : 5.2.2.28.17

JUMLAH Pph.Psl.21 JUMLAH

NO NAMA PESERTA ASAL PESERTA UANG 6% TERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 50,000 3,000 47,000 1
2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000

TERBILANG : Rp 1,500,000.00
Tuban, 21 - 10 - 2019

Mengetahui
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Peningkatan Sanitasi Lingkungan

S.A. RATNA SARI, SKM

NIP. 19700314 199501 2 001

Setuju Dibayar Lunas Dibayar :

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Tuban

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO ANA FITRIA, A.Md

NIP. 19630621 198912 1 001 NIP. 19880716 201504 2 001
 DAFTAR NOMINATIF
PENINGKATAN SANITASI LINGKUNGAN
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TA 2020

NAMA NETTO
No NO REKENING
REKENING (RP)
1
2
3
4
5
6
7
8

JUMLAH -

Lunas dibayar : PPTK

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Peningkatan Sanitasi Lingkungan

ANA FITRIA, A.Md S.A. RATNA SARI, SKM

NIP. 19880716 201504 2 001 NIP. 19700314 199501 2 001

Dipindah bukukan tanggal.....

Bank Jatim

(......................................)
 DAFTAR NOMINATIF
NINGKATAN SANITASI LINGKUNGAN
AS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TA 2020

NAMA BANK

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Peningkatan Sanitasi Lingkungan

NIP. 19700314 199501 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Brawijaya Nomor 3 Telepon (0356) 321479, Fax : 326636
T U B A N 62317

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /414.103/2020

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan a. Nama :

Perjalanan Dinas b. NIP. :

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari a. Jabatan :

Pegawai yang diperintah b. Pangkat dan
golongan :

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari :

b. Ke :

c. Transportasi
menggunakan :

5. Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama :

b. Dari tanggal :
c. s/d tanggal :

Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa Tunggulrejo

6. Maksud mengadakan perjalanan dinas
Singgahan, Kabupaten Tuban

7. Perhitungan biaya perjalanan a. Atas Beban :

b. Rekening anggaran :
8. Keterangan Lain - Lain

Tuban, 26 Oktober 2019

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN
SEKRETARIS

Hj. ENDAH NURUL K, ST, M.Kes

NIP. 19710115 199403 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
Brawijaya Nomor 3 Telepon (0356) 321479, Fax : 326636
T U B A N 62317

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /414.103/2020

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Puskesmas Parengan
Desa Wukirharjo

Kendaraan Umum

1 (satu) hari
26-03-2019
26-03-2019

Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa Tunggulrejo, Kecamatan

Singgahan, Kabupaten Tuban

APBD 2020

5.2.2.15.01
Tuban, 26 Oktober 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

Hj. ENDAH NURUL K, ST, M.Kes

NIP. 19710115 199403 2 005
 Berangkat dari : Puskesmas Parengan
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26-03-2019
Ke : Desa Wukirharjo
Kepala :
Kepala UPTD Puskesmas
Parengan

drg. ROIKAN
NIP.19770219 200312 1 002

I. Tiba di : Desa Wukirharjo Berangkat dari : Desa Wukirharjo

Pada Tanggal : 26-03-2019 Ke : Puskesmas Parengan
Pada Tanggal : 26-03-2019
Kepala : Kepala :
Kepala Desa Wukirharjo Kepala Desa Wukirharjo

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

……………...…… ……………...……

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

……………...…… ……………...……

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Parengan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar - benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.
IV. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : 26-03-2019 tersebut diatas benar - benar dilakukan atas perintahnya
Kepala : dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tuban
Parengan
Sekretaris

drg. ROIKAN Hj. Endah Nurul K, ST,M.Kes

NIP.19770219 200312 1 002 NIP. 19710115 199403 2 005

V. Catatan Lain-lain
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103 / 2020

Tanggal : 13 Maret 2019
Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 100.000,- Selama 1 (satu) hari
dari Puskesmas Singgahan Tanggal, 13 Maret 2019
Ke Desa Tunggulrejo dalam rangka Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa
An. Sumartini Tunggulrejo, Singgahan
Golongan : -
1 hr x Rp 100.000,-
Jumlah Rp 100.000,-
Terbilang ( Seratus Ribu Rupiah )

Tuban, 13 Maret 2019

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sebesar
Rp 100.000,- Rp 100.000,-
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah )

Yang Menerima,

SUMARTINI, A.Md.KL
NIP. -

Lunas Dibayar, Tgl. Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Peningkatan Sanitasi Lingkungan

ANA FITRIA, A.Md S.A. RATNA SARI, SKM

NIP. 19880716 201504 2 001 NIP. 19700314 199501 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100.000,-
yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp 100.000,-
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP. 19630621 198912 1 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

KEGIATAN : Pemicuan 5 Pilar STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)

LOKASI : Desa Kenanti, Tambakboyo, Tuban
BULAN : Februari
TAHUN : 2020
NAMA PETUGAS : 1
2
3
4
5

TANGGAL TEMPAT KEGIATAN HASIL KEGIATAN

28 - 03 - 2019 Ds. Kenanti

Tuban, 28 Maret 2019

Pelapor

1………………………………………….

2………………………………………….

3………………………………………….

4………………………………………….

5………………………………………….
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN : PEMICUAN 5 PILAR STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT) TA

DI DESA TUNGGULREJO, SINGGAHAN
TEMPAT : Desa Tunggulrejo
TANGGAL : 25 Maret 2019

NO NAMA PESERTA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGA

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
NO NAMA PESERTA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGA

28
29 29
30
31 31
32
33 33
34
35 35

Tuban, 25 Maret 2019

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Peningkatan Sanitasi Lingkungan

S.A. RATNA SARI, SKM

NIP. 19700314 199501 2 001
MASYARAKAT) TAHUN 2019

TANDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

26
TANDA TANGAN

28

30

32

34
 LAPORAN PELAKSANAAN PEMICUAN

KABUPATEN : ……………………………………………………………
HARI/TANGGAL :……………………………………………………………
JAM :……………………………………………………………
DESA :……………………………………………………………
PUSKESMAS :……………………………………………………………

A. DATA DASAR DESA

JUMLAH PENDUDUK : L:……… ….P:…. …… JUMLAH :…………. JIWA
JUMLAH KK :………………………
JUMLAH RUMAH :………………………
JUMLAH KK YANG AKSES SANITASI (BAB) KE
- JAMBAN SEHAT PERMANEN (JSP) :……………….KK
- JAMBAN SEHAT SEMI PERMANEN (JJSP) :……………….KK
- JAMBAN SHARING / NUMPANG :……………….KK
- SEMBARANG TEMPAT (OD) :……………….KK

B. DATA DASAR KOMUNITAS / LOKASI PEMICUAN

DUSUN / RT/ RW : .............................
JUMLAH PENDUDUK : L:……….. …P:…… …. JUMLAH :………… JIWA
JUMLAH KK :……………………….
JUMLAH RUMAH :……………………….
JUMLAH KK YANG AKSES SANITASI (BAB) KE
- JAMBAN SEHAT PERMANEN (JSP) :……………….KK
- JAMBAN SEHAT SEMI PERMANEN (JJSP) :……………….KK
- JAMBAN SHARRING / NUMPANG :……………….KK
- SEMBARANG TEMPAT (OD) :……………….KK

JUMLAH MASY. YANG HADIR PADA PEMICUAN : L : …………P:……… TOTAL:….

JUMLAH MASY. YANG HADIR DAN TERPICU :…………,JIWA, YAITU :

NO. NAMA KOMITMEN KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
 8
9
10
11
12
13
14
15

C. SUSUNAN KOMITE
KETUA :…………………………………………………………
SEKRETARIS :…………………………………………………………
BENDAHARA :…………………………………………………………
ANGGOTA :…………………………………………………………

D. HAMBATAN DALAM PEMICUAN

E. HAL-HAL MENDUKUNG KEBERHASILAN PEMICUAN

TIM FASILITATOR / PETUGAS PEMICU

1………………………………………….
2………………………………………….
3………………………………………….
4………………………………………….
5………………………………………….
 RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) FASILITATOR/KOMIT

NO. KEGIATAN WAKTU

Mengetahui,
Kepala Desa

…………………………………
LANJUT (RTL) FASILITATOR/KOMITE

PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

…………………………., …………………………… 2020

Tim Fasilitator/Komite

………………………………..
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103 / 2019

Tanggal : 26 Maret 2019
Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 100.000,- Selama 1 (satu) hari
dari Dinas Kesehatan Tanggal, 26 Maret 2019
Ke Kel. Karangsari dalam rangka Pemicuan Komunitas STBM
An. ETTY YHULLIARSIH, ST
Golongan : -
1 hr x Rp 100.000,-
Jumlah Rp 100.000,-
Terbilang ( Seratus Ribu Rupiah )

Tuban, 26 Maret 2019

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sebesar
Rp 100.000,- Rp 100.000,-
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah )

Yang Menerima,

ETTY YHULLIARSIH, ST
NIP.-

Lunas Dibayar, Tgl. Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Manajemen Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Kabupaten

EFI MARDIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

NIP. 19750206 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100.000,-
yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp 100.000,-
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP. 19630621 198912 1 001
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103 / 2019

Tanggal : 26 Maret 2019
Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 125.000,- Selama 1 (satu) hari
dari Dinas Kesehatan Tanggal, 26 Maret 2019
Ke Kel. Karangsari dalam rangka Pemicuan Komunitas STBM
An.SITI SOFIAH, A.Md.KL
Golongan : III b
1 hr x Rp 125.000,-
Jumlah Rp 125.000,-
Terbilang ( Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Tuban, 26 Maret 2019

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sebesar
Rp 125.000,- Rp 125.000,-
( Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) ( Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Yang Menerima,

SITI SOFIAH, A.Md.KL

NIP.19750805 199803 2 003

Lunas Dibayar, Tgl. Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Manajemen Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Kabupaten

EFI MARDIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

NIP. 19750206 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 125.000,-
yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp 125.000,-
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP. 19630621 198912 1 001
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103 / 2019

Tanggal : 25 Maret 2019
Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 125.000,- Selama 1 (satu) hari
dari Dinas Kesehatan Tanggal, 25 Maret 2019
Ke Desa Temandang dalam rangka Pemicuan Komunitas STBM
An.AMILUS SHOLIKHAH, A.Md.KL
Golongan : II d
1 hr x Rp 125.000,-
Jumlah Rp 125.000,-
Terbilang ( Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Tuban, 25 Maret 2019

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sebesar
Rp 125.000,- Rp 125.000,-
( Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) ( Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Yang Menerima,

AMILUS SHOLIKHAH, A.Md.KL

NIP.19820205 201101 2 012

Lunas Dibayar, Tgl. Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Manajemen Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Kabupaten

EFI MARDIATI SUSAN, SE JULY SETIANINGRUM, S.Sos

NIP. 19750206 201201 2 001 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 125.000,-
yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp 125.000,-
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP. 19630621 198912 1 001