PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018

% Cakupan

Target tahun 2018 Jumlah

Total Target ∑ Sub
(T) dalam % Satuan Pencapai Variabel
No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Sasaran Variabel Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
"Sesuai SK Sasaran (S) an (P) Riil dan total
(ToS) (T*ToS) (terhadap
Dinkes" nilai
target sasaran)
Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9=(8/6x100) 10=(8/7x100) 11 12 13 14

2.1 UKM ESENSIAL 85 5

2.1.1 Upaya promosi Kesehatan 92 7
2.1.1.1 Tatanan Sehat 99 6
Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator
1 59.0% RT 2172 1281 2172 100.00 100.00
PHBS

Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator

2 69.0% Sekolah 27 19 27 100.00 100.00
PHBS (klasifikasi IV)

Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator Institusi

3 100.0% 10 10 10 100.00 100.00
PHBS (klasifikasi IV) Kesehatan

TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi

4 64.0% TTU 59 38 38 64.41 100.00
IV)

Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 indikator

5 49.0% Kantor, pabrik 13 6 6 46.15 94.19 Kesenjangan 3%
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)

Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator Pondok

6 29.0% 3 1 1 33.33 100.00
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) pesantren

2.1.1.2.Intervensi /Penyuluhan 60 6

1 Kegiatan intervensi pada kelompok Rumah Tangga 6 Kali RT 59 354 224 63.28 63.28

2 Kegiatan Intervensi pada Insitusi Pendidikan 2 Kali Sekolah 27 54 54 100.00 100.00

Institusi
3 Kegiatan Intervensi pada Insitusi Kesehatan 2 Kali 10 20 20 100.00 100.00
Kesehatan

4 Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali TTU 59 118 45 38.14 38.14 Kesenjangan 62%

5 Kegiatan Intervensi pada Tempat kerja 2 Kali Kantor, pabrik 13 26 7 26.92 26.92 Kesenjangan 73%

Pondok
6 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 2 Kali 3 6 2 33.33 33.33 Kesenjangan 67%
pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM 100 2

1 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 72.0% Posyandu 34 24 34 100.00 100.00

Poskesdes beroperasi dengan strata madya,

2 97.0% Posyandu 9 9 9 100.00 100.00
purnama dan mandiri

2.1.1.4.Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif ) 100 1

Sekolah dan
1 Penyuluhan Napza 24.0% Posyandu 33 8 8 24.24 100.00
Remaja

2.1.1.5. Pengembangan Desa Siaga Aktif 100 3

1 Desa Siaga Aktif 97.0% Desa 9 9 9 100.00 100.00

 2 Desa Siaga Aktip PURI ( Purnama Mandiri ) 13.0% Desa 9 1 2 22.22 100.00

3 Pembinaan Desa Siaga 16.0% Desa 9 1 3 33.33 100.00

2.1.1.6. Promosi Kesehatan 100 2

Promosi kesehatan untuk program prioritas di
1 dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100.0% Sekolah 19 19 19 100.00 100.00
(Sasaran masyarakat )
Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui
pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan Kelompok
2 100.0% 59 59 59 100.00 100.00
( kegiatan di luar gedung Puskesmas) Masyarakat

2.1.1.7 Program Pengembangan 87 4

1 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95% Ponkesdes 9 9 9 100.00 100.00

2 Poskestren Aktif 29% Ponkesdes 3 1 3 100.00 100.00

3 Pembinaan tingkat perkembangan pos UKK 95% Pos UKK 1 1 1 100.00 100.00

4 Pembinaan tingkat perkembangan posbindu PTM 95% Posbindu 9 9 4 44.44 46.78 Kesenjangan 49%

2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan 78 6

2.1.2.1.Penyehatan Air 58 3

1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 15.0% SAB 5096 764 1864 36.58 100.00

2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 84.0% SAB 5096 4281 1864 36.58 43.54 Kesenjangan 48%

3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 86.0% KK 7191 6184 1877 26.10 30.35 Kesenjangan 52%

2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 76 2

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 55.0% TPM 14 8 4 28.57 51.95 Kesenjangan 26%

2 TPM yang memenuhi syarat Kesehatan 40.0% TPM 14 6 6 42.86 100.00

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100 2

1 Pembinaan sanitasi perumahan 30.0% Rumah 3943 1183 1700 43.11 100.00

2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 73.0% Rumah 3943 2878 3582 90.84 100.00

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-tempat Umum (TTU) 100 2

1 Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 28 25 28 100.00 100.00

2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 61.0% TTU 28 17 18 64.29 100.00

2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 73 3

1 Konseling Sanitasi 10.0% Pasien PBL 567 57 246 43.39 100.00

2 Inspeksi Sanitasi PBL 40.0% Kunjungan 567 227 136 23.99 59.96 Kesenjagan 16%
 Kesenjagan 16%
3 Intervensi terhadap PBL yang di IS 40.0% Pasien PBL 567 227 136 23.99 59.96

2.1.2.6.Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat 62 4

Rumah Tangga Memiliki Akses terhadap jamban
1 85.0% KK 7191 6112 5753 100.00 100.00
sehat

2 Desa / Kelurahan yang sudah ODF 60.0% Desa 9 5 1 11.11 18.52

3 Jamban Sehat 65.0% Jamban 5753 3739 4315 75.00 100.00

4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75.0% Desa 9 7 2 22.22 29.63 Kesenjangan 53%

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu ,Anak dan Keluarga Berencana 97 5

2.1.3.1. Kesehatan Ibu 93 6

1 Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil ( K1 ) 100.0% Ibu Hamil 355 355 366 100.00 100.00

2 Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil ( K4 ) 90.0% Ibu Hamil 355 320 326 91.83 100.00

Pendataan bumil, mengatur ulang

Data proyeksi tinggi dibanding data riil, sasaran perdesa. Mengadakan ANC
3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (PN) 90.0% Ibu Bersalin 355 320 295 83.10 92.33 Kesenjangan 7%
abortus 17 terpadu dan kelas ibu hamil, deteksi
dini resti

Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di Pendataan bumil, mengatur ulang

4 97.0% Ibu Bersalin 355 344 295 83.10 85.67 Kesenjangan 14% Data proyeksi tinggi dibanding data riil
fasilitas kesehatan (pf) sasaran perdesa

Pendataan bumil, mengatur ulang

5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan ( KF ) 97.0% Ibu Bersalin 340 330 283 83.24 85.81 Kesenjangan 14% Data proyeksi tinggi dibanding data riil
sasaran perdesa

20 % Ibu tidak ditemukan komplikasi sesuai Pendataan bumil resti dan

6 Penanganan Komplikasi Kebidanan ( PK ) 80.0% 71 57 54 76.06 95.07 Kesenjangan 6%
hamil/bumil risti target pendampingan oleh kader

2.1.3.2. Kesehatan bayi 100 4

kematian bayi 2, target persalinan tidak Optimalisasi kunjungan pelayanan

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama ( KN 1 ) 98.0% Bayi 317 233 296 93.38 100.00 Kesenjangan 4,6%
terpenuhi neunatus oleh petugas kes & kader

Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari( KN kematian bayi 2, target persalinan tidak Optimalisasi kunjungan pelayanan
2 96.0% Bayi 317 228 290 91.48 100.00 Kesenjangan 5%
Lengkap ) terpenuhi neunatus oleh petugas kes & kader

15 % Bayi / neo
3 Penanganan Komplikasi Neonatus 80.0% 48 29 37 77.08 100.00 Tercapai
risti

4 Pelayanan Kesehatan Bayi 29 hr-11 bulan 97.0% Bayi 317 231 310 97.79 100.00 Tercapai

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 96 3

1 Pelayanan Kesehatan anak balita (12-59 bulan ) 85.0% anak Balita 1283 1091 1116 86.98 100.00 Tercapai

sweping kunjungan rumah pada balita

2 Pelayanan Kesehatan balita (0-59 bulan ) 100.0% Balita 1600 1600 1426 89.13 89.13 Kesenjangan 11% adanya balita dropout , pindah domisili
DO, pendataan sasaran balita

Pelayanan Kesehatan Anak prasekolah ( 60-72 Bln

3 81.0% Apras 332 269 356 107.23 100.00 Tercapai
)

2.1.3.4.Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 99 8

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yg melaksanakan

1 100.0% Sekolah 19 19 19 100.00 100.00 Tercapai
pemeriksaan penjaringan kesehatan
 Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yg
2 92.5% Sekolah 5 5 5 100.00 100.00 Tercapai
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

Sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB yg

3 92.5% Sekolah 3 3 3 100.00 100.00 Tercapai
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

4 kelas I setingkat SD/MI/SDLB 100.0% murid kelas 1 284 284 284 100.00 100.00 Tercapai

Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB pemberitahuan pelaksaan
pada waktu pelaksanaan 6 siswa ijin
5 100.0% murid kelas VII 101 101 94 93.07 93.07 Kesenjangan 7% penjaringan 1 minggu sebelum
tidak masuk
kegiatan

Setiap anak pada usia pendidikan dasar pemberitahuan pelaksaan

mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar murid kelas 1 pada waktu pelaksanaan 6 siswa ijin
6 100.0% 385 385 378 98.18 98.18 Kesenjangan 2% penjaringan 1 minggu sebelum
dan 7 tidak masuk
kegiatan
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 755 718
7 yang diperiksa penjaringan kesehatan 92.5% murid kelas X 698 95.10 100.00 Tercapai

8 Pelayanan kesehatan remaja remaja (10-18

68% 3115 2118 2781 89.28 100.00 Tercapai
th)

2.1.3.5.Pelayanan keluarga Berencana 94 8

1 KB aktiF (Contrasepsi Prevalensi Rate/CPR) 70.0% PUS 4102 2871 3243 79.06 100.00 Tercapai

2 Peserta KB Baru 10.0% PUS 2871 287 563 19.61 100.00 Tercapai

3 Akseptor KB Droup Out < 10.0% PA 2871 287 584 20.34 100.00 Tercapai

4 Peserta KB yang Mengalami Komplikasi < 3.50% PA 2871 100 0 0.00 100.00 Tercapai

5 Peserta KB mengalami Efek samping < 12.50% PA 2871 359 376 13.10 100.00 Tercapai

6 PUS dengan 4 T ber KB 80.0% PUS 4T 2240 1792 1930 86.16 100.00 Tercapai

7 KB pasca persalinan 60.0% Bulin 355 213 166 46.76 77.93 Tercapai

Bumil banyak yang belum ikut ANC Koordinasi dengan pelaksana

terpadu,karena menunggu jadwal , program KIA dan Tim ANC Terpadu,
8 Ibu Hamil yang diperiksa HIV 95.0% Bumil 355 337 262 73.80 77.69 kesenjangan 22%
periksa HIV ditempat lain, NIK bumil kelengkapan membawa foto copy
belum ada KTP atau NIK

2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi 95 1

2.1.4.1. Pelayanan Gizi masyarakat 95 4
Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi proyeksi sasaran lebih tinggi dari riil,bayi pendataan bayi, sosialisasi pemberian
1 97.0% Bayi 317 307 284 89.59 92.36 kesenjangan 8%
umur 6-11 bulan pindah, Vit.A pada bayi

Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi proyeksi sasaran lebih tinggi dari riil, pendataan bayi, sosialisasi pemberian
2 97.0% Balita 1283 1245 1170 91.19 94.01 Kesenjangan 6%
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun baloita pindah, Vit.A pada bayi
 bumil ANC diluar PKM kebonharjo,
bumil tidak rutin periksa, kurangnya
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95.0% Ibu hamil 355 337 316 89.01 93.70 Kesenjangan 6% penyuluhan bumil tentang tablet FE
pengetuhan bumil tentang manfaat
Tablet tambah darah

4 Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri 25.0% remaja putri 1044 261 348 33.33 100.00 Tercapai

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1 Pemberian PMT -P pada balita kurus 85.0% Balita 49 42 18 36.73 43.22 Kesenjangan 49% sumber dana PMT hanya dari Dinkes pengusulan dana PMT dari dana desa

2 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT Pemulian 80.0% Ibu hamil KEK 43 34 23 53.49 66.86 Kesenjangan 27% sumber dana PMT hanya dari Dinkes pengusulan dana PMT dari dana desa

Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan

3 100.0% Balita 2 2 2 100.00 100.00
sesuai standart tata laksana gizi buruk

2.1.4.3.Pemantauan status Gizi

desa Kebopnharjo, Ketodan, Bader, Penyuluhan manfaat posyandu dalam

1 Penimbangan Balita D/S 88.0% Balita 1600 1408 1285 80.31 91.26 kesenjangan 8% Wangi , Karangtengah ,Ngepon & desa mengetahui tumbuh kembang balita
Paseyan belum memenuhi target kepada masyarakat.

2 Balita naik berat badanya ( N/D ) 60.0% Balita 1114 668 828 74.33 100.00

3 Balita bawah garis merah ( BGM ) 0.8% Balita 1285 11 13 1.01 0.00

RUMAH
4 Rumah tangga Mengkonsumsi Garam yodium 96.5% 234 226 215 91.88 95.21 Kesenjangan 4% masih menggunakan garam grosok, sosialisasi garam yodium,
TANGGA

5 Ibu hamil Kurag Energi Kronis (KEK) 7.6% Ibu hamil 262 20 52 19.85 0.00

6 Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 65.2% BAYI 29 19 23 79.31 100.00

Ada bayi lahir yg tidak bisa dilakukan

IMD karena ada masalah kesehatan
Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi ibu/ bayi pasca salin, masih adanya
7 47% bayi 317 149 50 15.77 33.56 Kesenjangan 85% sosialisasi IMD pada bumil & nakes
Menyusu Dini ) nakes yang belum melakukan IMD,
persalinan di rumah sakit tidak tahu
dilakukan atau tidak

8 Balita pendek (Stunting ) 12.20% balita 1354 165 212 15.66 100.00

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian penyakit 60 9

2.1.5.1.Diare 91 4

Peningkatan kerjasama lintaas

program, kalakarya diare pada
kerjasama lintas program belum
1 Cakupan pelayanan Diare balita 100.0% Balita 219 219 167 76.26 76.26 Kesenjangan 24% petugas kesehatan & kader,
optimal
peningkatan laporan minguan oleh
nakes

2 Penggunaan oralit pada balita diare 100.0% Balita 167 167 167 100.00 100.00

3 Penggunaan Zinc pada balita diare 80.0% Balita 167 134 118 70.66 88.32

Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif

4 100.0% Kegiatan 167 167 167 100.00 100.00
(LROA)
2.1.5.2.ISPA ( Infeksi Saluran Pernafasan Atas ) 2 1
Peningkatan kerjasama lintaas
program, kalakarya penyakit ispa/
kerjasama lintas program belum
1 Pemuan penderita Pneumonia balita 85.0% Balita 59 50 1 1.69 1.99 Kesenjangan 98% pneumonia pada petugas kesehatan
optimal
& kader, peningkatan laporan
minguan oleh nakes

2.1.5.3.Kusta 96 8
Cakupan permeriksaan kontak dari kasus kusta Penderita
1 > 80% 1 1 1 100.00 100.00
baru Kusta Baru

Penderita
2 Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 95% 1 1 1 100.00 100.00
Kusta Baru
Kusta RFT
3 RFT penderita Kusta > 90% 1 1 1 100.00 100.00
PB/MB

Penderita baru pasca pengobatan dengan score Penderita

4 > 97% 1 1 1 100.00 100.00
kecacatannya tidak bertambah atau tetap Cacat TK I/II

Penderita
5 Proposi kasus defaulter kusta < 5% 1 0 0 0.00 100.00
Defaulter
Penyuluhan
6 Proposi tenaga kesehatan kusta tersosialisasi > 95% 31 29 21 67.74 71.31
Kusta

Penyuluhan
7 kader kesehatan kusta tersosialisasi > 95% 9 9 9 100.00 100.00
Kusta

8 Proposi SD/MI telah dilakukan screning kusta 100% SD/MI 5 5 5 100.00 100.00

2.1.5.4. Tuberculusis Bacillus (TB) Paru 61 3

Sosialisasi penyakit TBC,

Penderita
1 Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100% 47 47 27 57.45 57.45 Kesenjangan 43% suspec TBC tidak kembali periksa BTA pembentukan gerakkan peduli TBC
Suspect
pada masyarakat.

Sosialisasi penyakit TBC,

Penderita TB pembentukan gerakkan peduli TBC
2 Penemuan terduga kasus TB 100% 270 270 67 24.81 24.81 Kesenjangan 75% suspec TBC tidak kembali periksa BTA
BTA (+) pada masyarakat. Pemeriksaan
kontak TBC

Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (

3 90% 12 11 12 100.00 100.00
Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 88 2

Anak Sekolah ( SMP dan SMA /sederajat) yang

1 100% SMP/SMA 8 8 8 100.00 100.00
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

Bumil banyak yang belum ikut ANC Koordinasi dengan pelaksana

Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan terpadu,karena menunggu jadwal , program KIA dan Tim ANC Terpadu,
2 100% 382 382 288 75.39 75.39 kesenjangan 24%
pemeriksaa HIV periksa HIV ditempat lain, NIK bumil kelengkapan membawa foto copy
belum ada KTP atau NIK

2.1.5.6.Demam Berdarah Dengue (DBD ) 91 3

Sosialisasi ABJ di kelompok

Rumah masyarkat, pemeriksaan survey jentik
1 .Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95% 2700 2565 1888 69.93 73.61 Kesenjangan 21% sosialisasi ABJ masih kurang
diperiksa setiap 3 bulan sekali, kerjasama
lintassektor dalam sosialisasi ABJ

2 Penderita DBD ditangani 100% Penderita DBD 3 3 3 100.00 100.00

3 PE kasus DBD 100% Penderita DBD 3 3 3 100.00 100.00

2.1.5.7.Malaria 0
Penderita
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemerikaan SD 100% 0
Malaria
Penderita positip malaria yang diobati sesuai Penderita
2 100% 0
standart (ACT) Malaria
Penderita
3 Penderita positip Malaria yang di follow up 100% 0
Malaria

2.1.5.8.Pencegahan dan penanggulangan Rabies 0

Penderita
1 Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR 100% 0
Rabies

Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang Penderita

2 100% 0
berindikasi Rabies

2.1.5.9.Pelayanan Imunisasi 90 11

1 IDL ( Imunisasi Dasar Lengkap ) 92.5% Bayi 0 th 323 299 310 95.98 100.00 Tercapai

Adanya bayi pindah tempat, pengetahua ibu rencana penyuluhan dan validasi kohort
2 UCI Desa > 95.0% Desa 9 9 5 55.56 58.48 Kesenjangan 40%
tentang pentingnya imunisasi masih kurang bayi

Kesenjangan 7%
Baduta (usia
3 Imunisasi lanjutan Baduta (usia 18-24 bln) > 80.0% 639 511 467 73.08 91.35
18-24 bln)

Siswa Klas 1
4 Imunisasi DT Pada anak Klas 1 SD > 98.0% 295 289 280 94.92 96.85
SD/MI

Siswa Klas 1
5 Imunisasi Campak Pada anak Klas 1 SD > 98.0% 295 289 0 0.00 100.00
SD/MI

Siswa Klas 2
6 Imunisasi TT pada anak SD klas 2 dan 3 > 98.0% 870 853 870 100.00 100.00
DAN 3 SD/MI

WUS ( 15-49 th
7 Imunisasi TT5 pada WUS ( 15-49 th ) > 85.0% 6260 5321 2360 37.70 44.35
)

BUMIL ( 15-49
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th ) > 85% 355 302 366 103.10 100.00
th )

9 Pemantauan suhu lemari es Vaksin 100% catatan Vaksin 293 293 293 100.00 100.00

10 Ketersediaan catatan stok vaksin 100% Desa 12 12 12 100.00 100.00

11 Laporan KIPI Zero reporting /KIPI Non serius > 95% Laporan KIPI 12 11 12 100.00 100.00

2.1.5.10. Pengamatan Penyakit ( Surveillance Epidemiology ) 95 8

1 Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 12 10 9 75.00 93.75
2 Kelengkapan Laporan STP ≥ 90% Laporan 12 11 12 100.00 100.00
3 Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% Laporan 12 10 9 75.00 93.75
4 Kelengkapan Laporan C1 ≥ 90% Laporan 12 11 12 100.00 100.00

5 Laporan W2 (Mingguan ) yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 52 42 31 59.62 74.52

6 Kelengkapan Laporan W2 ( Mingguan) ≥ 90% Laporan 52 47 52 100.00 100.00

7 Grafik Trend Mingguan penyakit potensial Wabah 100% Grafik 52 52 52 100.00 100.00

Desa / Kelurahan yang mengalami KLB di

8 tangulangi dalam waktu kurang dari 24 (duapuluh 100% Kasus KLB 3 3 3 100.00 100.00
empat ) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 51 3

1 Desa /Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PMT 40% Desa 9 4 7 77.78 100.00

Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas

2 50% Sekolah 27 14 2 7.41 14.81
melaksanakan KTR

Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun

mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
3 100% Usia 15-59 Th 16030 16030 6013 37.51 37.51

KEBONHARJO, 31 JANUARI 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KEBONHARJO KETUA TIM PKP

BUDY UTOMO , S Kep. Ns SISWANTO, S Kep.Ns

NIP. 19681121 198812 1 002 NIP. 19690829 199203 1 008
 PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KEBOHARJO TAHUN 2018

% Cakupan

Target
tahun 2018 Total Target Jumlah
Satuan Pencapai ∑ Sub Variabel
No Upaya Kesehatan Kegiatan (T) dalam % Sasaran Sasaran Variabel Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sasaran (S) an (P) (terhadap
"Sesuai SK (ToS) (T*ToS) Riil dan total
target
Dinkes" nilai
sasaran)
Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9=(8/6x100) 10=(8/7x100) 11 12 13 14

2.2. UKM PENGEMBANGAN 88 9

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 64 3

1 Rasio Kunjungan Rumah ( RKR) 80% Semua KK 3634 2907 2325 63.98 79.97

Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

2 mendapat keperawatan kesehatan masyarakat 70% KK Rawan 1805 1264 924 51.19 73.13
( Home Care )

Kenaikan tingkat Kemandirian keluarga setelah

3 50% KK Rawan 1805 903 338 18.73 37.45
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 82 4

Pemberdayaan Kelompok Masyarakat terkait
1 25% kel 9 2 0
program kesehatan jiwa
Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat
2 mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 100% orang 25 25 25 100.00 100.00

Penanganan Kasus Kesehatan jiwa melalui rujukan

3 15% orang 25 4 25 100.00 100.00
ke RS /Specialis
4 Kunjungan rumah Pasien Jiwa 30% KK 25 8 18 72.00 100.00
Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ)
ringan atau Ganguan Mental Emosional (GME)
5 mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 100% 1501 1501 410 27.32 27.32

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100 2

PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
1 50% TK 29 15 22 75.86 100.00

Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan

2 mulut 30% posyandu 34 10 11 32.35 100.00

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 100 6

1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 10% Penjual 61 6 0

Penyehat Tradisional ketrampilan yang memiliki

2 10% Penjual 61 6 0
STPT
3 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% Penjual 61 6 0
4 Panti sehat berkelompok yang berijin 10% Penjual 61 6 0
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
5 berkelompokyang berijin 10% 61 6 0

6 Pembinaan ke penyehat tradisional 35% 61 21 44 72.13 100.00

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olah Raga 100 3

Kelompok Olah
1 Kelompok /Klub olah raga yang di bina 30% 27 8 8 29.63 98.77
Raga

Calon Jamaah
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70% 20 14 20 100.00 100.00
Haji
Anak
Sekolah( SD
3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% kelas 4 - 6 879 220 258 29.35 100.00
berusia 10-12
tahun)

2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera 44 2

2.2.6.1.Mata 30 4
1 Penemuan dan Penanganan Kasus Refraksi 60% orang 360 216 19 5.28 8.80

2 Penemuan Kasus Penyakit Mata di Puskesmas 50% orang 360 180 171 47.50 95.00

Penemuan Kasus katarak pada usia diatas 45

3 30% orang 8785 2636 39 0.44 1.48
tahun
4 Pelayanan Rujukan Mata 25% orang 1797 449 64 3.56 14.25

2.2.6.2. Telinga 58 3
Penemuan Kasus yang rujukan ke speSialis di
1 Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi 12% orang 360 43 68 18.89 100.00
pendengaran

2 Penemuan Kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang 360 144 92 25.56 63.89

3 Penemuan Kasus Serumen prop 60% orang 360 216 24 6.67 11.11

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 100 1

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke

1 atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai 100% LANSIA 4794 4794 4783 99.77 99.77 Kesenjangan 0,23
standar.

.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100 3

1 Pekerja formal yang mendapatkan Konseling 30% Pekerja Formal 532 160 160 30.08 100.00

Pekerja
2 Pekerja informal yang mendapatkan Konseling 30% 11369 3411 7195 63.29 100.00
Informal
Promotif dan Preventif yag dilakukan pada
3 30% Pos UKK 3 1 1 33.33 100.00
kelompok Kesehatan Kerja

2.2.9.Kesehatan Matra 100 2

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bln sbl
1 75% Jamaah haji 20 15 20 100.00 100.00
operasional terdata
2 Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat ) 100% Team 1 1 1 100.00 100.00

KEBONHARJO, 31 JANUARI 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KEBONHARJO KETUA TIM PKP
BUDY UTOMO , S Kep. Ns SISWANTO, S Kep.Ns
NIP. 19681121 198812 1 002 NIP. 19690829 199203 1 008
 PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018
% Cakupan

Target tahun Jumlah

Total Target ∑ Sub
2018 (T) dalam Satuan Pencapai Variabel
No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Sasaran Variabel Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
% "Sesuai SK Sasaran (S) an (P) Riil dan total
(ToS) (T*ToS) (terhadap
Dinkes" nilai
target sasaran)
Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9=(8/6x100) 10=(8/7x100) 11 12 13 14

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0! 3

2.3.1.Pelayanan Rawat Jalan 80 6

1 Angka Kontak 150/mil Peserta JKN 24183 3627 2694 11.14 74.27

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% Peserta JKN 24183 1209 104 0.43 8.60

Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung Ke FKTP

3 50% Pasien 50 25
(RPPB)

14,50xjml pdd
Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan
4 sesuai standar
100% ≥ 15 th x 100 11132 11132 11132 100.00 100.00
%

Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan 6,9xjml pdd ≥

5 kesehatan sesuai standar
100% 11132 11132 11132 100.00 100.00
15 th x 100 %

6 Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100% RM 11132 11132 11132 100.00 100.00

pasien pengusulan ruangan persalinan &

7 Pelayanan Persalinan normal satu hari ( one day care ) 100% 355 355 0 0.00 kesenjangan 100% belum tersedia ruangan
persalinan ruang nifas

Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang > 1%
8 dicabut
Pasien 335 355 0 0.00 kesenjangan 100% belum ada tenaga dokter pengusulan tenaga dokter gigi

9 Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100% Bumil 355 355 366 100.00 100.00

per
10 Pelayanan konseling gizi th
5% Pasien RJ & RI 0

2.3.2.Pelayanan Gawat Darurat 100 3

Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat medis dan para
1 100% 7 7 7 100.00 100.00
Darurat medis

Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat

2 80% alat & sarpras 200 160 200 100.00 100.00
emergensi di UGD

Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam

3 100% informed consent 20 20 37 185.00 100.00
setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan kefarmasian 93 3

1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam fornas 90% Fornas 170 153 119 70.00 77.78
 2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 85% Item Obat 20 17 19 95.00 100.00

3 Penggunaan obat rasional 68% 100 68 91 91.00 100.00

2.3.4.Pelayanan Laboratorium #DIV/0! 4

Jenis
1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60% 50 30 12 24.00 40.00
Pemeriksaan

Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

2
laborotorium < 120 menit
100% Pasien 375 375 290 77.33 77.33 kesenjangan 33% pemeriksaan BTA dirujuk ke PRM Pengusulan tenaga analis

3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI ) 100% Pemeriksaan 0 70 #DIV/0! #DIV/0!

4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100% BUMIL 355 355 30 8.45 8.45

Suspek
5 Pengambilan sputum BTA 20% Pasien TBC 420 84 67 15.95 79.76
paru

2.3.5. Pelayanan Rawat Inap 0

1 Bed Occupation Rate ( BOR ) < 40% 0

2 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 Jam 100% 0

KEBONHARJO, 31 JANUARI 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KEBONHARJO KETUA TIM PKP

BUDY UTOMO , S Kep. Ns SISWANTO, S Kep.Ns

NIP. 19681121 198812 1 002 NIP. 19690829 199203 1 008
PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS KEBONHARJO
TAHUN 2018
No Jenis Variabel
1 2
2.4.Manajemen Puskesmas
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
2. RUK Tahun (n+1)
3.RPK/POA bulanan/tahunan
Skala
Hambatan/ Rencana
Definisi Operasional Nilai Hasil Analisa Permasalaha Tindak
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
n Lanjut
3 4 5 6 7 8 (*) 9 10 11
Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok Tidak ada rencana 5 (lima) ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada tahunan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
pelayanan kesehatan sebagai upaya berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
untuk meningkatkan derajat kesehatan kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat 10
masyarakat secara optimal
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas,
dibuat berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat dan berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data kebutuhan masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan kinerja , ada pengesahan kapusk
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, kinerja kinerja 10
disahkan oleh Kepala Puskesmas
Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK tidak sesuai dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, ada
Kegiatan (RPK) program UKM, sebagai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada pembahasan dengan LP maupun
acuan pelaksanaan kegiatan program pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP LS dalam penentuan jadwal
yang akan dijadwalkan selama 1 tahun maupun LS, dalam maupun LS dalam
oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, penentuan jadwal penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan 10
visi misi, dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
 4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin
tribulanan)
6.Pembinaan wilayah dan jaringan
Puskesmas
7. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di
Keluarga Sehat)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
LP,rencana tindak lanjut ( Corrective pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan bulan sebelumnya
action) , beserta tindak lanjutnyasecara langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun lengkap
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat 10
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
(LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan yang melibatkan peran serta LS
beserta tindak lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen memuat 10
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab
UKM 10
Belum ada survei Ada bukti survei dan entry Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, entri
faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar data ke aplikasi tapi belum diaplikasi, analisis data data di aplikasi, analisis, rencana
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. ada analisis data dan dan rencana tindak lanjut tindak lanjut serta intervensi
Balita ditimbang 5. Penderita TB, rencana tindak lanjut tapi belum ada intervensi
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan jaringannya ,ada 10
bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut
70
10.0
 1.Survei Mawas Diri (SMD)
2. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
2.Rencana Perbaikan, kalibrasi dan Rencana Perbaikan. kalibrasi dan
pemeliharaan alat
Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada Dilakukan, ada dokumen 10
masyarakat terhadap program, Kerangka acuan SMD, dokumen Kerangka Kerangka acuan SMD,
sebelum menetapkan upaya, hasil rencana kegiatan, tidak acuan SMD, rencana rencana kegiatan, analisis
identifikasi dianalisis untuk ada analisis kegiatan, analisis masalah/kebutuhan
menyusun upaya. Dokumen yang masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masyarakat, rencana tindak
harus dilengkapi adalah Kerangka masyarakat, rencana masyarakat, rencana lanjut dan tindak lanjut serta
Acuan Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut dan tindak tindak lanjut, tidak ada evaluasi
Masyarakat, kuesioner/instrumen lanjut serta evaluasi tindak lanjut serta
SMD, SOP identifikasi evaluasi
Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali pertemuan dalam 7
dalam rangka pemberdayaan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap 1 tahun, lengkap dengan
(meliputi keterlibatan dalam dengan dokumen dengan dokumen dokumen
perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu,
Keluarga dan Kelompok.
17
8.5
Inventarisasi peralatan medis dan tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
non medis dan non kesehatan, data lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
kalibrasi alat, KIR dan laporan tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
seluruh inventaris alat kesehatan. lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Analisa pemenuhan standar belum ada belum ada
peralatan, kondisi alat, kecukupan
jumlah alat di Puskesmas dan 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya
Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana Perbaikan,
pemeliharaan alat, termasuk tindak kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
lanjut dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat alat ada, dilaksanakan,
dilaksanakan, dokumentasi tidak dokumen lengkap 10
dokumentasi tidak lengkap
lengkap
 3. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada dokumen adaJadwal adaJadwal Dokumen lengkap
dan kalibrasi alat dan kalibrasi alat di Puskesmas, telah pemeliharaan , perbaikan pemeliharaan ,
pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan dan kalibrasi alat jdan perbaikan dan kalibrasi
lengkap tidak dilaksanakan, tidak alat jdan tidak
ada dokumen dilaksanakan, tidak ada 10
dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 30

10
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana prasarana,analisa,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
dan evaluasi
Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa lengkap 10
lengkap,analisa , rencana analisa , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut,
listrik, air, IPAL, laundry dan tindak lanjut , tindak lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut dan evaluasi
kendaraan pusling/ambulans ) lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
meliputi, Jadwal pemeliharaan , belum ada
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /
5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 10

..... 10.0
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10
disertai bukti lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut , tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak dan evaluasi
belum ada lanjut dan evaluasi
belum ada

2.Data keuangan dan laporan
pertanggung jawaban,analisa,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data pencatatan pelaporan
pertanggung jawaban keuangan ke
Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10
lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut , tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak dan evaluasi
belum ada lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ..... 20

 10.0
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK ttg SO dan ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung Jawab 10
( tanggung jawab dan wewenang ) dengan uraian tugas pokok dan tugas uraian tugas tidak lengkap Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas dan uraian tugas seluruh
serta uraian tugas integrasi seluruh integrasi jabatan karyawan 50% karyawan 75% karyawan karyawan
pegawai Puskesmas

2.SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai

3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap 7
kredensialing untuk penilaian dokumentasi dokumentasi
kinerja tenaga honorer

4. Data kepegawaian, analisa
pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut serta evaluasi nya
data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 7
dokumentasi lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak lanjut
hasil pengembangan SDM lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi dan evaluasi
( sertifikat,Pelatihan, seminar, belum ada belum ada
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 34

8.5
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

2.4.7.1. Menejemen Kefarmasian

1.SDM kefarmasian
Ketentuan: 1. Ada 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7
apoteker penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun
2016. 2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan
farmasi klinis 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan
bersih dan bebas hama

3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1.Jumlah rak dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
lemari obat sesuai jumlah obat memenuhi standar
2.Lemari obat narkotika dan
psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3 Tahun
2015 3.Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA .4.Tersedia
alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
1. Luas gudang obat sesuai dengan memenuhi standar
volume obat
2. Adanya pencahayaan yang cukup

3.Kelembaban dan temperatur

ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih
dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
Jumlah rak dan lemari obat sesuai memenuhi standar
jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Tempat
penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan
[narkotika, psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia thermohigrometer
6. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan kelembaban

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
SOP 2.Ada perencanaan tahunan memenuhi standar
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/
(penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-
80)% diberi nilai 10, (60-79)%
diberi nilai 7, (40-69)% diberi nilai
4, kurang dari 39% diberi nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1 Ada SOP memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1. Ada SOP distribusi obat dan memenuhi standar
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP distribusi obat dan memenuhi standar
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia
rencana dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP memenuhi standar
Pengendalian obat dan BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian obat dan
BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4.
Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 10
Pengarsipan 1. Ada catatan penerimaan dan memenuhi standar
pengeluaran obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
SOP pemantauan dan evaluasi memenuhi standar
2.Dilakukan
pemantauan obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil
evaluasi dilaporkan
Sub Total Nilai Menejemen Kefarmasian 127 Sub2.4.7.1. Menejemen
Kefarmasian
9.769230769
2.4.7.2. Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP Pengkajian resep memenuhi standar
2.Dilakukan
pengkajian persyaratan administratif

3.Dilakukan pengkajian persyaratan

Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Pengemasan
16.Penyerahan dan Pemberian
Informasi Obat
17.Pelayanan informasi obat (PIO)
18.Konseling
Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
1.Ada SOP Penyerahan obat.
2.Obat
diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi 3.Informasi obat
yang diberikan sesuai dengan
ketentuan .
4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
1. Ada SOP Pelayanan Informasi memenuhi standar
Obat. 2.
Tersedia informasi obat di
Puskesmas. 3.
Ada catatan pelayanan informasi
obat. 4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun .5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya .6. Tersedia
sumber informasi yang dibutuhkan.
Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0
Konseling.2.Tersedia tempat untuk memenuhi standar
melakukan konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
19.Visite pasien di puskesmas Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0
rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan
visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil
visite .5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7
Samping Obat 1.Ada SOP pemantauan dan memenuhi standar
pelaporan efek samping obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan: . tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 0
1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar

2.Dilakukan PTO baik rawat inap

maupun rawat jalan
.3.Ada dokumen pencatatan PTO.

22.Evaluasi penggunaan obat (EPO) Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0
1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan memenuhi standar
Obat.
2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan
Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara
berkala.
4. Ada dokumen pencatatan EPO.

SubTotal Nilai Pelayanan Farmasi Klinik 47 sub2.4.7.2. Pelayanan

Farmasi Klinik
5.7
2.4.7.3. Administrasi obat
23.Pengelolaan resep
24.Kartu stok
25.LPLPO
26.Narkotika dan Psikotropika
Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep memenuhi standar
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.
4. Resep yang sudah tersimpan
> 5 tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep.
Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Tersedia kartu stock untuk obat memenuhi standar
yang disimpan di gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan, pustu dan
polindes . 2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai
dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang
Persyaratan: tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
1. Form LPLPO sesuai dengan memenuhi standar
kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan
Persyaratan :1. tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
Ada laporan narkotika dan memenuhi standar
psikotropika
2. Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.
 27.Pelabelan obat high alert
Sub Total Nilai Administrasi obat
Jumlah Nilai Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan informasi lengkap
dengan analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
serta dilaporkan ke kab/kota
2. Validasi data
3.Penyajian/ updating data dan
informasi
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk obat Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar 10
item obat yang beresiko tinggi pada high alert alert, namun penataan
pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert tidak
ketentuan beraturan
50
10
224
8.2962962963
Pencatatan data dasar, data PKP tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa lengkap 10
(program UKM dan UKP, lengkap,analisa , rencana analisa , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut,
manajemen dan mutu), data 155 tindak lanjut , tindak lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut dan evaluasi
penyakit di Puskesmas,laporan KLB, lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
laporan mingguan, bulanan, tahunan, belum ada
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data
Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan dan 7
prasarana dan fasilitas , data progam ada program ada pelaporan, benar dan
UKM, UKP, mutu,data SIP, data dilaporkan ke Dinkes
surveillans dan PWS,PKP Kab/Kota
Penyajian/ updating data dan Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 7
informasi tentang : capaian program pelaporan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
24
8
 1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5 10
UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program program

2. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan lengkap 10
gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 untuk 5 program
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program program
kab/Kota

3. Data program, analisa
pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Data program, analisa pelaksanaan
program UKMesensialn, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
data program tidak lengkap, data program tidak ada data program, Ada data program, analisa 10
tidak ada analisa lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM
pelaksanaan program UKM analisa pelaksanaan program UKM esensial n, rencana tindak
esensial , rencana tindak program UKM esensial , pengembangan, lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, evaluasi
evaluasi tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 30

10
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk semua 10
UKM pengembangan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program program

Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan 10
gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
secara rutin dilaporkan ke Dinkes dg LP dilaporkan ke Dinkes
2.Pencatatan pelaporan kegiatan kab/Kota Kab/Kota

3.Data program, analisa
pelaksanaan program UKM
pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak
pengembangan dan rencana tindak lengkap, tidak ada analisa
lanjutnya pelaksanaan program UKM
pengembangan, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data program tidak Ada data program, Ada data program, analisa 10
lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM
analisa pelaksanaan program UKM pengembangan, rencana
program UKM pengembangan, tindak lanjut, tindak lanjut
pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut
tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 30

10
2.4.11. Manajemen Program UKP
 1. SOP pelayanan
2. Daftar rujukan UKP dan MOU
3. Pencatatan dan Pelaporan
program UKP
4. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia data UKP, dianalisa
UKP, rencana tindak lanjut, tindak pelaksanaan program UKP,
lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 10
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
Daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap 10
perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium, rujukan medis)
Pencatatan dengan dokumen jadwal Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan dokumen lengkap 7
jaga, pengisian lengkap rekam ada program ada
medis, informed consent, lembar
observasi, register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes Kab Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
tidak ada data UKP, ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa 7
dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program pelaksanaan program UKP,
membuat rencana tindak lanjut, program UKP, membuat program UKP, membuat UKP, membuat rencana membuat rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan tindak lanjuti dan evaluasi
evaluasi dievaluasi
34
8.5
1.SK Tim mutu admin, UKM dan
UKP , SK Tim PPI, SK Tim
Keselamatan Pasien, uraian tugas
serta evaluasi uraian tugas
2.Rencana program mutu dan
keselamatan pasien serta
pelaksanaan dan evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Puskesmas
4.Pengelolaan Pengaduan
Pelanggan
5.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan
Survei Kepuasan Pasien
SK dan uraian tugas Tim mutu yang
terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
Rencana kegiatan
perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya,
jadwal audit internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta bukti
pelaksanaan serta evaluasinya
Membuat register risiko admin, ukm
dan UKP, membuat laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC ,melakukan
analisa, melakukan tindak lanjut
dan evaluasi ,ada pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Pengelolaan pengaduan meliputi
menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak
saran, sms, email, wa, telpon dll),
melakukan analisa, membuat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
tidak ada data
didokumentasikan, dianalisa, dibuat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
dievaluasi serta dipublikasikan
Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian tugas
uraian tugas serta tugas tidak ada, serta serta evaluasi uraian tugas
evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas
tidak ada
10
Tidak ada dokumen rencana ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana program 10
program mutu dan kegiatan perbaikan dan dokumenrencana mutu dan keselamatan pasien
peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan lengkap dengan sumber dana,
ada bukti pelaksanaan perbaikan dan sumber daya serta bukti
dan evaluasinya peningkatan mut dan pelaksanaan dan evaluasinya
bukti pelaksanaan dan
evaluasi belum
dilakukan
Tidak ada dokumen ada register risiko ada register risiko ada register risiko admin, 10
admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, ukm dan UKP, laporan
laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, insiden KTD, KPC,
KPC, KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC KTC,KNC ,analisa, rencana
ada analisa, rencana ,analisa, rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak dan evaluasi sertapelaporan
lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan ke Dinkes Kab/Kota
pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa 10
pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana
analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak dan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
belum ada .
Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 10
lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta serta telah dipublikasikan
publikasi belum ada publikasi belum ada
 6.Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang
manajemen dan mutu tahun, meliputi audit input, proses
(PDCA) dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
7.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM)
dilakukan minimal 1x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir,ada analisa,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
RATA-RATA NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KEBONHARJO
BUDY UTOMO , S Kep. Ns
NIP. 19681121 198812 1 002
Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 10
lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, rencana
analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak
evaluasi dan evaluasi lanut
Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali setahun,
dan rencana pelaksanaan setahun, dokumen setahun, dokumen dokumen notulen, daftar
kegiatan perbaikan dan notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir hadir lengkap, ada analisa,
peningkatan mutu lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut ( perbaikan/peningkatan
( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut dan
mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi belum dilakukan
evaluasi
10
70
10
.....
593.0
9.4 .....
 PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018
% Cakupan

Target tahun Jumlah

Total Target ∑ Sub
Upaya 2018 (T) dalam Satuan Pencapai Variabel
No Kegiatan Sasaran Sasaran Variabel Analisa
Kesehatan % "Sesuai SK Sasaran (S) an (P) Riil dan total
(ToS) (T*ToS) (terhadap
Dinkes" nilai
target sasaran)
Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9=(8/6x100) 10=(8/7x100) 11 12

2.5. MUTU 97 6
2.5.1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) > 88% Survey 384 338 307.00 79.95 90.85
2.5.2. Survey Kepuasaan Pasien > 80% Survey 5501 4401 6453 100.00 100.00
2.5.3.
Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 80% Petugas 11 9 8 72.73 90.91 Kesenjangan 7 %

2.5.4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 80% Sarana 11 9 9 81.82 100.00

2.5.5. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 80% Sarana 17 14 15 88.24 100.00
2.5.6. Sasaran keselamatan pasien 100 7
1 Identifikasi Pasien dengan benar 81% 756 612 756 100.00 100.00
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 90% 1 1 1 100.00 100.00
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai 90% 37 33 34 91.89 100.00

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

4 90% 8 7 8 100.00 100.00
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan 90% 32 29 32 100.00 100.00

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh 90% 2 2 2 100.00 100.00

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.00 5

1 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% 32 32 32 100.00 100.00
2 Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% 32 32 32 100.00 100.00
3 Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% 4 4 4 100.00 100.00
4 KIE etika batuk 100% 7 7 7 100.00 100.00
5 Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100% 77 77 77 100.00 100.00

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KEBONHARJO

BUDY UTOMO , S Kep. Ns

NIP. 19681121 198812 1 002
ERJA PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018

Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

13 14

belum ada tenaga dokter gigi, kesehatan Pengusulan tenaga dokter gigi, kesehatan
masyarakat, analis laboratorium. masyarakat, analis laboratorium.

KEBONHARJO, 31 JANUARI 2019

KETUA TIM PKP

SISWANTO, S Kep.Ns
NIP. 19690829 199203 1 008
 REKAPITULASI NILAI,ANALISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENI

Puskesmas : Kebonharjo

Rata2 Rata2 Interpretasi

NO Upaya Kesehatan dan Program
Program Upaya Rata2
(1) (2) (3) (4) (5)
I 2.1 UKM ESENSIAL 84.52
2.1.1 Upaya promosi Kesehatan 92.29
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan 78.21
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu ,Anak dan
Keluarga Berencana 96.58
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi 95.02
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian
penyakit 60.48

II 2.2. UKM PENGEMBANGAN 87.65

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas) 63.52
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 81.83
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100.00
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 100.00
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olah Raga 99.59
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera 44.11
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 99.77
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00
2.2.9.Kesehatan Matra 100.00

III 2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0! #DIV/0!

2.3.1.Pelayanan Rawat Jalan 80.48
2.3.2.Pelayanan Gawat Darurat 100.00
2.3.3. Pelayanan kefarmasian 92.59
2.3.4.Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
2.3.5. Pelayanan Rawat Inap
IV 2.4.Manajemen Puskesmas 9.41
2.4.1.Manajemen Umum 10.00
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50
2.4.3.Manajemen Peralatan 10.00
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana 10.00
2.4.5. Manajemen Keuangan 10.00
2.4.6.Manajemen
2.4.7. ManajemenSumber Daya
Pelayanan Manusia
Kefarmasian 8.50
(Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis 8.30
pakai)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi 8.00
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial 10.00
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan 10.00
2.4.11. Manajemen Program UKP 8.50
2.4.12. Manajemen Mutu 10.00

V 2.5. MUTU 96.96

2.5.1.Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 90.85
2.5.2.Survey Kepuasaan Pasien 100.00
2.5.3.Standar jumlah dan kualitas tenaga di
90.91
Puskesmas
2.5.4.Standar ruang pelayanan Puskesmas 100.00

2.5.5.Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 100.00

2.5.6.Sasaran keselamatan pasien

2.5.7Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.00

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata < 5,5
CANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

(6) (7) (8)
 REKAPITULASI NILAI,ANALISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILA

Puskesmas : Kebonharjo

Rata2 Rata2 Interpretasi

NO Upaya Kesehatan dan Program
Program Upaya Rata2
(1) (2) (3) (4) (5)
I UKM Esensial 81 Cukup
1. Promosi Kesehatan 97
2. Kesehatan Lingkungan 76
3. KIA dan KB 90
4. Gizi 77
5. P2 65

II UKM Pengembangan 78 Rendah

1. Perkesmas 97
2. Upaya Kesehatan Jiwa 55
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 90
4. Upaya Kesehatan Tradisional 77
5. Upaya Kesehatan Olahraga 65
6. Upaya Kesehatan Indera 97
7. Upaya Kesehatan Lansia 55
8. Upaya Kesehatan Kerja 90
9. Upaya Kesehatan Matra 77

III UKP 80 Rendah

1. Rawat jalan 97
3. Pelayanan gawat darurat 90
4. Pelayanan Kefarmasian 77
5. Pelayanan Laboratorium 65
6. Pelayanan satu hari ( one day care) 97
7. Rawat inap 55
IV Manajemen Puskesmas 8 Cukup
1. Manajemen Umum 7
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10
3. Manajemen Peralatan 10
4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 7
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 7
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 7
8. Manajemen Data dan Informasi 10
9. Manajemen Program UKM esensial 10
10. Manajemen Program UKM Pengembangan
10
11. Manajemen Program UKP 4
12. Manajemen Mutu 4

V Mutu 73 Rendah
1. Survei Kepuasan Masyarakat 80
2. Survei Kepuasan Pasien 70
2. Pengelolaan Pengaduan pelanggan 75
3. Sasaran Keselamatan pasien 80
4. PPI 60

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
ENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

(6) (7) (8)
 GRAFIK CAPAIAN PROGRAM UKM ESENSIAL
PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018
CAPAIAN UKM-E 2
GRAFIK CAPAIAN PROGRAM UKM ESENSIAL NO NAMA PROGRAM
TAHUN 2018
1 Promosi Kesehatan

CAPAIAN
2 Kesehatan Lingkungan
TARGET

3 KIA-KB

4 Gizi

5 P2

Promosi Kesehatan
100
92
100

50
100 100
P2 78 Kesehatan Lingkungan
60

95
100 97
100

Gizi KIA-KB
KM-E 2018
TARGET CAPAIAN
100 92

100 78

100 97

100 95

100 60
 GRAFIK CAPAIAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018

CAPA
NO
1
TARGET CAPAIAN
2

6
Perkesmas
Pelayanan Kesehatan Matra 100 Pelayanan Kesehatan Jiwa 7
100 100 100
64 82
8
100 50 100
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Gigi masyarakat 9
0
100 44 100

Pelayanan Kesehatan Lansia 100 100 Pelayanan Kesehatan Tradisional

PelayananPelayanan
KesehatanKesehatan
Indera Olah raga
 CAPAIAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
USKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018

CAPAIAN UKM - P TAHUN 2018

NAMA PROGRAM TARGET CAPAIAN
Perkesmas 100 64

Pelayanan Kesehatan Jiwa 100 82

Pelayanan Kesehatan Gigi masyarakat 100 100

Pelayanan Kesehatan Tradisional 100 100

Pelayanan Kesehatan Olah raga 100 100

Pelayanan Kesehatan Indera 100 44

Pelayanan Kesehatan Lansia 100 100

Pelayanan Kesehatan Kerja 100 100

Pelayanan Kesehatan Matra 100 100

 GRAFIK CAPAIAN UKP
PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2018

CAPAIAN UK
GRAFIK CAPAIAN UKP NO
NAMA
PUSKESMAS TAMBAKBOYO TRIBULAN I 2018 PROGRAM
TARGET Pelayanan
1
Rawat Jalan
Pelayanan
2
Gawat Darurat
Pelayanan100
Rawat Jalan Pelayanan
3
80 Kefarmasian
Pelayanan Rawat inap 100 100100 Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan
0 50 4
Laborataorium
100 0 100
93
Pelayanan Satu
100 5 hari (one day
Pelayanan Satu hari (one day care) Pelayanan Kefarmasian
care)
Pelayanan Laborataorium Pelayanan
6
Rawat inap
 CAPAIAN UKP
BONHARJO TAHUN 2018

CAPAIAN UKP TAHUN 2018

TARGET CAPAIAN

100 80

100 100

100 93

100 #DIV/0!

100

100 0
1 Ka Puskesmas
2 P Widodo , SE
3 Siswanto, S Kep.Ns
4 Yani S, Amd Keb
5 Lutifati M, Amd Keb
6 Winarti, Amd Keb
7 Ida Purwanti, Amd Kep