9

8
7
6
5
4
3
2
1
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No Urut

2
No KK
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota

Nama kab/Kota
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan

3
Nama KK

4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:

Jml jiwa yang menetap

14

jml sarana yang dimiliki

183

Tuban

5
1

Buang Air Besar di Jamban

6
2

Jamban Milik Sendiri

Jawa Timur

Tangki septik disedot setidaknya sekali

a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

Tidak = T
3

atau termasuk rumah baru dibangun

c

9
Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

10
Tanggal

Latitude
Moniver

tanah lapang/kebun
Longitude

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ;

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1
Nama Desa/Kel

Kloset Leher Angsa

11
Nama Puskesmas

Nama-nama Petugas
Monitoring/Verifikasi

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

12

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

:
:
:
:
:
:

13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a

14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

b

15

makanan;
semanding

Tidak = T

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

16

memberi makan bayi/Blita

3

17

Setelah BAB /Kecil;

menjawab 3 waktu kritis) :
tangan pakai sabun (Minimal dapat
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ;

Yang melalui proses pengolahan (misal :

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
a

18

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

1

Jika air baku keruh dilakukan

minum

pengolahan, seperti : pengendapan atau

b

19

penyaringan
Mengkonsumsi air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

b

22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Menyimpan peralatan pengolah

kebersihannya, termasuk seluruh

pangan dengan aman dan menjaga

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

23

baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1

24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

3

26

sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

; Ya = Y ; Tidak = T
4
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
1

28

menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2

29

kakus) yang kedap dan tertutup.

Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

30
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria Isi jawaban dengan huruf yang sesuai
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No Urut

NAMA DESA

NAMA KADER
TANGGAL SURVEY

No KK

Nama KK

Jlj Jiwa

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

1

Buang Air Besar di Jamban

2

Jamban Milik Sendiri

a

Tangki septik disedot

Tangki septik yang tidak pernah disedot

b

atau rumah baru dibangun

3

Cubluk / Lubang Tanah

: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

PERTANYAAN

d
Bangunan Bawah

Dibuang langsung ke sawah/ sungai

(Pilihan hanya satu)
4

Kloset Leher Angsa

1

Memiliki sarana Cuci Tangan Pakai Sabun

2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

b

makanan;
3

kritis) :

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c
PERTANYAAN

memberi makan bayi/Blita

menjawab 3 waktu

d
sabun (Minimal dapat
kritis cuci tangan pakai

Setelah BAB /Kecil;

Mengetahui waktu-waktu

Yang melalui proses pengolahan (misal :

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
a

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

1

minum

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
b
FORMULIR PENDATAAN 5 PILAR STBM PUSKESMAS KEBONHARJO TAHUN 2021

penyaringan
Mengkonsumsi air
2

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

Peralatan makan tidak kotor, tidak

a

berdebu dan disimpan

3

Peralatan masak tidak kotor, tidak

b
peralatan
Menyimpan

dan menjaga

berdebu, di simpan
dengan aman

kebersihannya
pengolah pangan

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan

4

benar.
PENGAMATAN PILAR 1 PENGAMATAN PILAR 2 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

2

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan

3

Sampah Tidak dibakar / tidak dibuang ke sungai

PERTANYAAN

Telah melakukan pemilahan sampah

PENGAMATAN PILAR 4

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang
2

kedap dan tertutup.

PERTANYAAN

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah

PENGAMATAN PILAR 5
10
PK 6,923,833
112,051,861
JADI 6,936,625
111,996,923
PNB 6,943,889
112,060,861
PW 69,262
112,054,714
SMD 6,923,525
112,062,958
BKT 6,941,845
112,049,035
BJG 6,913,836
112,063,696
BOTO 6,916,452
112,001,954
TA 6,913,839
112,051,752