PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN

(HYGIENE – SANITASI) TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

1. Nama Toko Penjual Pestisida :

2.Nama Pemilik :
2. A l a m a t :
3. Lokasi Distribusi :
4. Nama Pemeriksa /NIP :

Besar Jumlah
No Variabel Penilaian Bobot Komponen yang dinilai
Nilai Skore
1 2 3 4 5 6

A PENGANGKUTAN 20

1 Wadah a). Tertutup dan kuat 1

b). Terbuka dan tidak kuat 0

2 Penempatan a). Terpisah dari makanan dan 1

pakaian bersih
30 b). Tercampur 0
B PENYIMPANAN

1 Wadah (asli, label utuh dan jelas) a). Ya 1

b). Tidak 0
2 Jauh dari jangkauan anak-anak,
makanan, bahan makanan, alat- a). Ya 1
alat makan, sumur dan terkunci. b). Tidak 0

3 Wadah a). Tertutup dankuat 1

b). Terbuka dan tidak kuat 0

4 Terjadinya pertukaran udara/ a). Ya 1

ventilasi b). Tidak 0

5 Tidak terkena cahaya matahari a). Ya 1

langsung b). Tidak 0

6 Tidak terkenan air hujan a). Ya 1

b). Tidak 0

7 Terpisah dengan bahan atau a). Ya 1

makanan lain. 50 b). Tidak 0

C SARAN KEPADA PEMBELI

1 Waktu menyiapkan pestisida a). Ya 1

memakai alat pelindungdiri b). Tidak 0

2 Memakai alat khusus untuk kontak a). Ya 1

dengan pestisida b). Tidak 0

3 Jauh dari jangkauan anak-anak a). Ya 1

dan binatang peliharaan b). Tidak 0

4 Menyemprot searah dengan arah a). Ya 1

angin b). Tidak 0

5 Tidak merokok, makan, minum a). Ya 1

waktu menyemprot b). Tidak 0

6 Mencuci tangan dengan sabun a). Ya 1

sebelum makan dan minum b). Tidak 0
setelah menyemprot

7 Sisa pestisida, air bekas cuci alat- a). Ya 1

alat tidak mencemari sumber air b). Tidak 0
bersih, saluran air dan kolam ikan

8 Mencuci pakaian dan badan a). Ya 1

setelah kontak dengan pestisida b). Tidak 0
 sampai bersih
a). Ya 1
9 Wadah bekas pestisida harus b). Tidak 0
ditanam dalam lubang jauh dari
sumur

Petugas Sanitarian / Pemeriksa

( Rath Restia, AMd. KL )

Note : Memenuhi Syarat Jika
Total score > 560