KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Tanjung Beringin

2. Alamat Puskesmas : Jl.Lintas Padang Bengkulu KM.234 Kec. Lunang
3. Kabupaten / Kodya : Pesisir Selatan
4 Provinsi : Sumatera Barat
5 Nama Pimpinan : Etri Candra, SKM, M.Kes
6 Nama Penilai : Yatti Musthafia, Amd.KL

Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6 7 8
I. BANGUNAN LUAR (Bobot
16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat 3
3 3
dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3 3 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2 0 0
d. Adanya pintu masuk / keluar 2 2 2
2. Halaman (taman, jalan dan 1 a. Adanya taman 2 2 2
tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1 1 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2 2 2
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 3 3 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2 2 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3 0 0
b. Bersih 3 3 6
c. Kedap air 2 2 4
d. Mudah dibersihkan 2 2 4
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3 3 12
b. Permukaan rata 2 2 8
c. Berwarna terang (putih/krem) 3 0 0
d. Bersih dari noda / coretan 2 2 8
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3 3 12
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2 2 8
c. Mudah dibersihkan 2 2 8
d. Tidak retak 2 2 8
e. Cat tidak mengelupas 1 1 4
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4 4 16
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3 3 12
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3 3 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE 131
 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Laboratorium
R.Pendaftaran

Rawat inap
R.Tata usaha

Pd Umum
R. Tunggu
KOMPONEN YANG DINILAI KETERANGAN

R.Kap.Pusk
JUM-

Nilai

Polo Gizi

Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat

Pd. KIA

Apotik
Pd. KB

Dapur
LAH

Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen
a. Tidak retak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 dinding terbuat
b. Permukaan rata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 dari porselin
c. Berwarna terang (putih, krem) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 khusus
d. Bersih dari noda / coretan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 laboratorium
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2 2
Jumlah 5 5 5 5 5 5 5 5 8 5 5 7 8 5 5 5
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
10 10 10
Score ................2 10 10 10 10 10 16 10 10 14 16 10 10 10 176
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
serangga / kecoa
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
menjamin rasa nyaman
e. Kelembaban 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Jumlah 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
39 39 39
Score ................2 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 624
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Atap tidak bocor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
d. Mudah dibersihkan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
e. Bersih
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor
d. Mudah dibersihkan
e. Bersih 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ...............30
3 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 480
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
c. Kedap air 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
d. Mudah dibersihkan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ...............30
4 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 480
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
pada sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score ..............40
5 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 640
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) 2400
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE Score...Tgl IKL
Score...
1 2 3 4 5 6
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)
1. Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 20
2 2
m3
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa,
3 3 30
tidak berbau dan tidak keruh
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 3 3 30
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1 1 10
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium 1 1 10

2. Jamban / kamar mandi 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan

2 2 20
(1:10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita
1 1 10
terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1 1 10
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2 2 20
e. Tidak ada jentik nyamuk 2 0 0
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik tank
2 2 20
f Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5)
2 2 20
(Khusus Puskesmas Perawatan)
3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL 2 2 12
b. Berfungsi 2 2 12
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan
2 2 12
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbahh tertutup 2 2 12
e. dan kedap air 2 2 12
4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan
2 2 10
 Sampah 5

b. Tempat sampah kedap air 2 2 10

c. Adanya pemisahan samapah infeksius dan non
3 3 15
infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2 2 10
d. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas
1 1 5
tinggi
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2 2 12
b. Berfungsi dengan baik. 2 2 12
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli
2 2 12
Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2 2 12
e. Ada lap pengering 2 0 0
6. Kualitas udara dalam ruang 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2 2 20
b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 2 2 20
c. Pencahayaan 2 2 20
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2 2 20
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 1
f Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2
g Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas
1 1 5
2. Penampilan Petugas 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2 2 10
b. Pakaian seragam 3 3 15
 Penampilan Petugas 5

c. Memakai atribut lengkap 3 3 15

d. Bersikap ramah 2 2 10
3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu 1 1 5
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2 2 10
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4 4 20
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3 3 15
4. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2 2 8
b. Ada papan nama Puskesmas 2 2 8
c. Ada papan nama ruang di inti masuk 2 2 8
d. Ada petugas piket 4 4 16
V RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3) 3 a. Ada ruang rapt tersendiri 4 4 12
b. Adanya Musholla 4 0 0
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2 2 6
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V) 591

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu
Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL