FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI (MONEV) TERHADAP SANITARIAN SECARA DARING (ONLINE)

PELAKSANAAN STUDI KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA DI INDONESIA TAHUN 2020

Tim Sanitarian : Ketua……………………………….. Anggota…………………….

No. Blok Sensus : ……………………

Lokasi : Kab/kota …………………………….......Provinsi ……………………..............................

Nama Supervisor : …………………………………………. Jabatan dalam Tim:………………………………..

Cara pengisian hasil pengamatan dengan : (jika sudah sesuai) atau note (catatan) atau
bukti foto atau screenshot

A. TAHAP PERSIAPAN

NO URAIAN PENGAMATAN HASIL PENGAMATAN

1 Terdapat whatsapp group (wag) atau lainnya sebagai sarana komunikasi
sanitarian dengan PJT

2 Berikan bukti 1 (satu) buah screenshot wag tersebut

3 Tim sanitarian dilengkapi dengan Alat Pelindung Diri

4 Berikan bukti 1 (satu) buah foto Tim sanitarian sedang berada dalam Blok
Sensus Pengamatan

5 Tim sanitarian memiliki kelengkapan instrument, informed consent, surat

tugas, dan persuratan lainnya

6 Tim sanitarian memberikan bukti 1 (satu) buah foto kelengkapan surat –

surat tersebut

7 Tim sanitarian memiliki kelengkapan sanitarian kit, alat, dan bahan yang
akan digunakan dalam pengumpulan data

8 Jika ada alat dan atau bahan yang kurang atau rusak atau kurang, mohon
dapat disebutkan apa dan berapa jumlahnya

9 Tim sanitarian memberikan bukti 1 (satu) buah foto kelengkapan alat

dan bahan tersebut

10 Tim sanitarian dapat mengakses semua video pelatihan SKAM-RT 2020

11 Jika ada video yang tidak bisa diakses oleh Tim Sanitarian, silahkan
disebutkan nama videonya

12 Apakah pelaksanaan pengumpulan data terkendala dengan PILKADA

13 Apakah pelaksanaan pengumpulan data terkendala dengan adanya

pandemi Covid-19
 B. OBSERVASI PENGUMPULAN DATA

PERTANYAAN NO URAIAN PENGAMATAN HASIL PENGAMATAN

A. Aktivitas Wawancara/Pengisian Form IKL

(Tim Sanitarian memperlihatkan wawancara/pengisian form IKL dengan menggunakan fasilitas
video atau video call, dengan meminta ijin kepada responden terlebih dahulu)

B. Aktivitas Pengambilan Sampel Air Minum

(Tim Sanitarian memperlihatkan pengambilan sampel air minum dengan menggunakan fasilitas
video atau video call, dengan meminta ijin kepada responden terlebih dahulu)

lisi

C. Aktivitas Analisis Sampel Air Minum

(Tim Sanitarian memperlihatkan analisis sampel air minum dengan menggunakan fasilitas video
atau video call, dengan meminta ijin kepada responden terlebih dahulu)

D. Aktivitas Entry Data

(Tim Sanitarian memperlihatkan screenshot bahwa data sudah terentry dan terkirim ke lab mandat)

C. KENDALA TEKNIS
Tuliskan kendala teknis di lapangan serta solusi yang dijalankan

KENDALA SOLUSI

D. KENDALA MANAJEMEN DAN OPERASIONAL

 Tanyakan permasalahan khusus yang dialami tim sanitarian, misalnya tim sanitarian
mengalami kecelakaan, pencurian, gangguan keamanan lainnya, penolakan rumah tangga dll
Untuk penolakan rumah tangga dituliskan rumah tangga mana yang menolak dan
bagaimana solusinya

KENDALA SOLUSI

E. RESUME SINGKAT DAN TINDAK LANJUT

Tindak lanjut kepada: uraikan hal yang dilakukan terhadap hasil temuan (konsultasi dengan
PJT Prov/tim teknis/manajemen/tim dinkes, briefing/pengarahan)

KENDALA

.........., ....................2020
Yang melakukan monev

(……………………………………)
Jabatan dalam Tim SKAM