-1-

No

Tgl

Jenis

Daftar

TTU

Puskesmas
1
Kode

3
:

Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3

Alamat

Formulir 19

Nama TTU

Pemilik/

Izin

Telp/

Penanggungjawab

Usaha

Email

11

12

REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM

DESA

RW/RT

Lokasi

Nama

Status

10

Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Diisi Kode Puskesmas
Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Diisi tanggal pendataan sarana air minum
diisi dengan kode setiap jenis TTU
Jenis TTU antara lain :

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)

pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).

Kode TTU

Klasifikasi Penilaian
Parameter Sarana (Tahun)

13

14

15

16

17

-2-

Kolom 5-7

diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan lokasi=Plaza

Kolom 8
Kolom 9

Seroja
Diisi nama TTU, misal SD Negeri X
diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan nama

Kolom
Kolom
Kolom
Kolom

perusahaan, jika pemilik kelompok sebutkan nama kelompok

diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S)
Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan
Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :

10
11
12
13

UXX-BB-KKDDRWRT-UU

Kolom 14-17

- identitas sebagai sarana tempat-tempat umum

XX

- 2 digit terakhir tahun pendataan

BB

- kode jenis TTU

KK

- kode kab/kota

DD

- kode desa/kelurahan

RWRT

- kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit

UU

- nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU

Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan TTU diisi 0

-3-

Formulir 20
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT TEMPAT UMUM
Puskesmas

Kode

Jenis TTU

Nama TTU

Alamat (Desa,

Kode TTU

RW/RT, lokasi)

Pimpinan/

No. Izin Usaha

Penanggungjawab
Jumlah Karyawan

Parameter Inspeksi
No

Kesehatan Lingkungan

Bobot

Tgl : ...

(IKL)
1
A

...
...

Nilai & Score Komponen terpilih (Tanggal)

Komponen Penilaian

Jenis

Nilai

Nilai

Score

Nilai

1. ..

...

2. ...

...

Dst

B.

...
...

Subtotal

10

1. ...(b1)

...

2. ...(b2)

...

Dst

Tgl : ...
Score
9

-4-

Subtotal

10

dst

Jumlah Bobot

...
Jumlah score parameter terpilih :
% score parameter terpilih :
Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi)
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)

-5-

Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Jenis TTU

Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Diisi kode Puskesmas
Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU, diikuti
kode jenis TTU

Nama TTU
Alamat TTU
Kode TTU

sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)

pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).

Diisi nama TTU

Diisi desa, RW/RT dan lokasi TTU berada
Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U

- identitas sebagai sarana tempat-tempat umum

XX

- 2 digit terakhir tahun pendataan

BB

- kode jenis TTU

KK

- kode kab/kota

DD

- kode desa/kelurahan

-6-

RWRT - kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit

Pimpinan/

UU
- nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Diisi nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TTU

penanggungjawab
Izin Usaha
Jumlah karyawan

Diisi nomor izin Usaha

Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta

Kolom 1-5

karyawan TTU
Berisi parameter, bobot, komponen dan besarnya nilai setiap
komponen (parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman

Kolom 6/8

terkait untuk masing-masing jenis TTU.

Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih
Contoh :
Jenis komponen 1. (kolom 4) tidak terpilih, maka nilai terpilih
(kolom 6) diisi angka 0
Jenis komponen 2. (kolom 4) terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6)
diisi angka sama dengan angka Nilai komponen Penilaian (kolom

Kolom 7/9
Jumlah Bobot
Jumlah score
terpilih
% Score Parameter
Terpilih

5)
Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8)
penjumlahan seluruh Bobot
Penjumlahan seluruh score terpilih
Jumlah Score terpilih
= --------------------------------- x 100 %

-7-

Komponen
penilaian WAJIB
(terpenuhi/tidak
terpenuhi)

10 x Jumlah bobot
Sesuai dengan masing-masing jenis TTU
(1) Media air :

(a) Parameter biologi : e-coliform

(b) Parameter fisik : bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara :

(a) Pencahayaan : minimal 60 lux

(b) Kelembapan : 40-60 % Rh
(c) Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
(d) Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
(e) Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan:

(a) Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada

genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit :

(a) Tidak ada jentik nyamuk

Kesimpulan
penilaian
parameter
kesehatan TTU

Memenuhi syarat (MS) :

a. Terpenuhi komponen WAJIB dan

b. Nilai total adalah 70 % atau lebih
Tidak Memenuhi syarat (TMS) :

a. Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan

-8-

(MS/TMS)

atau
b. Nilai total adalah kurang dari 70 %

-9-

Formulir 21
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Puskesmas

Kode

No
1

Jenis TTU

Tahun :

Nama TTU

Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6-19
Kolom 6, 11
Kolom 7, 12
Kolom 8, 13
Kolom 9, 14

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Desa
4

Kode TTU
5

% Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal)

Tgl : ....
Tgl : ...
Th :
%
TMS MS S Ptgs
%
TMS MS S Ptgs
%
TMS MS
6
7
8
9
10
11
12 13 14 15
16
17
18

Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

kode Puskesmas
tahun dilaksanakan kegiatan
nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
jenis TTU
Nama TTU
alamat Desa
kode TTU yang sesuai
hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen parameter , sesuai tanggal kegiatan
% jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot
tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS
tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat

S
19

-10-

Kolom 10, 15
Kolom 16

Diisi nama atau kode petugas

Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan

Kolom 17

lingkungan terakhir tahun berjalan

Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi

Kolom 18

kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan

Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi

Kolom 19

kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan

Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir
tahun berjalan

Formulir 22
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA
Puskesmas

Bulan :

Kode

Tahun :

No

JENIS SARANA

JML SARANA

1
1

Sekolah Dasar

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pasar Rakyat/Tradisional

Tempat Ibadah

Hotel

Terminal/Stasiun

JML SARANA DIPERIKSA BULAN

INI
4

Hasil IKL
MS

TMS

-11-

Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun/Bulan
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5

Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Diisi kode Puskesmas
Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
Diisi jenis TTU
Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU)
Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU)
Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak

Kolom 6

Memenuhi Syarat (TMS) (Register IKL TTU)

Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi

Kolom 7

Syarat (MS) (Register IKL TTU)

Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini
dengan (Register IKL TTU)

-12-