REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM

Puskesmas :
Kode :

Alamat Pemilik / Penanggung Jawab Jml

No Tgl Daftar Jenis Pemakai
Sarana Desa Rw/RT Lokasi Nama Status NKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PAM KEMB, SELRT 5 RW3 KOMP. DEPBP. BAMBANG

Cara Pengisian :

Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri.

Puskesm Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
as

Kode Diisi Kode Puskesmas

Kolom 1 Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 Diisi tanggal pendaftaran sarana
Kolom 3 diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut :
1.Sarana air minum PAM (PAM)
2.Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
3.Sumur Gali (SGL)
4.Penampungan air hujan (PAH)
5.Perlindungan mata air (PMA)
6.Sumur bor dengan pompa (SBP)
7.Terminal air (TEA)
8.Mobil tangki air (MTA)
9.Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1
masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Me
736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
Kolom 4- diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi pamulang/03/02
6
Kolom 7 apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik,
apabila milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi nama kelompok diikuti na
paling dekat dengan sarana, dan
Kolom 7

apabila milik pemerintah diisi desa diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat d
Kolom 8 apabila sarana milik perorangan diisi kode P (pribadi),
apabila sarana milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi kode K (kelompok
apabila milik pemerintah diisi U (umum)
Kolom 9 diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. Sarana milik kelompok dan milik d

Kolom 10 diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut.

Kolom 11 Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana

Kolom 12 AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU

A - kode sarana air minum

XX - 2 digit terakhir tahun pendataan
BBB - kode setiap jenis sarana air minum
KK - kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT - kode RW dan RT,
UU - nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan n
rumah terdekat dengan sarana
Kolom Risiko Kontaminasi (Tahun)
13-16
Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun, setidak-tidakn
Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah h
terakhir pada tahun tersebut.
A AIR MINUM

Telp / Kode Risiko Kontaminasi (Tahun)

Email Sarana

11 12 13 14 15 16
1

huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan

asan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. MK

itas Air Minum

nama kelompok diikuti nama kepala keluarga yang tinggal

ang tinggal paling dekat dengan sarana

a diisi kode K (kelompok), dan

lik kelompok dan milik desa, maka kolom 5 tidak perlu diisi

engan sarana

e sarana air minum dan nama pemilik/nama kepala keluarga

iap tahun, setidak-tidaknya tiga tahun terakhir.

um setiap tahun adalah hasil inspeksi kesehatan lingkungan
 LAPORAN BULANAN PENGAWASAN KUALITAS A
. BUL

NO WILAYAH JUMLAH SARANA AIR MINUM JUMLAH

Sarana air minum PAM (PAM)

Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
Sumur Gali (SGL)
Penampungan air hujan (PAH)
Perlindungan mata air (PMA)
Sumur bor dengan pompa (SBP)
Terminal air (TEA)
Mobil tangki air (MTA)
Lain sarana air minum (LSA)
JUMLAH TOTAL
PENGAWASAN KUALITAS AIR SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA . / PKM
. BULAN TAHUN

JAN - AGSTS SEPTEMBER OKTOBER

RESIKO RESIKO RESIKO
R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50%
OKTOBER
RESIKO
T < 75% AT > 75%
 REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM

Puskesmas :

Kode :

Alamat
Pemilik/
Tgl Jenis Nama Penanggungjawab
No
Daftar TTU TTU
DESA RW/RT Lokasi
Nama Status
1 2 3 5 6 7 8 9 10

Cara Pengisian
Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 Diisi tanggal pendataan sarana air minum
Kolom 3 diisi dengan kode setiap jenis TTU
Jenis TTU antara lain :
1)sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
2)pasar rakyat/tradisional, (PS)
3)fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
4)tempat ibadah (TI),
5)hotel (HT)
6)terminal/stasiun (TM)
7)tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
8)lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Kolom 5-7 diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang,

Kolom 8 Diisi nama TTU, misal SD Negeri X

Kolom 9 diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik peru
kelompok sebutkan nama kelompok
Kolom 10 diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S)
Kolom 11 Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan
Kolom 12 Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 13 Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U - identitas sebagai sarana tempat-tempat umum
XX - 2 digit terakhir tahun pendataan
Kolom 13

BB - kode jenis TTU

KK - kode kab/kota
DD - kode desa/kelurahan
RWRT - kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
UU - nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Kolom 14-17 Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TM
lingkungan TTU diisi 0
TEMPAT TEMPAT UMUM

Klasifikasi Penilaian Parameter

Telp/ Kode Sarana (Tahun)
Izin Usaha
Email TTU

11 12 13 14 15 16 17

al diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan lokasi=Plaza Seroja

Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan nama perusahaan, jika pemilik

au kelompok (S)
ini dikosongkan
bungi
n pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum dilakukan inspeksi kesehatan
 LAPORAN BULANAN PENGAWASAN KUALITAS TTU SUKU DINAS KESEHATAN JAKAR
. BULAN TAHUN

INSPEKSI SANITASI Px LAB

NO WILAYAH NAMA SARANA
JAN - AGST JAN-AGST
MS TMS MS TMS
NAS KESEHATAN JAKARTA /PKM .
N

INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB

Ket Ket
Sept Sept Okt Okt
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
ket
 RE

Jenis Alamat
No Tgl Daftar TPM Kelurahan RT/RW
1 2 3 4 5
1 03/DM Kembangan Selatan rt.2/01
2

Cara Pengisian
Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri
Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 Diisi tanggal pendafataran tempat pengelolaan makanan
Kolom 3 diisi dengan kode setiap jenis TPM *), sebagai berikut :
1)Jasaboga (01/JB)
2)Rumah makan/restoran (02/RM)
3)Depot Air Minum (03/DM)
4)Kantin (04/KA),
5)Makanan Jajanan (05/MJ)
6)Sentra Makanan Jajanan (06/SJ)
7)IRTP (07/IR),
8)Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, d
Kolom 4-6 diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi desa : pamulang, RW/RT:03/
Kolom 7 Diisi nama TPM, misal Kantin Sehat
Kolom 8 diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Des
pemilik
Kolom 9 diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan (S)
Kolom 10 Diisi jika ada (Y), jika tidak ada atau masih dalam proses (T)
Kolom 11 Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 12 MTT-BB-KKDD-RWRT-UU
M-kode identitas TPM
TT-2 digit terakhir tahun pendataan
BB-kode setiap jenis sarana TPM
KK-kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT-kode RW dan RT,
UU- nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu
Penelusuran keberadaan sarana TPM adalah berdasarkan kode sarana TPM da
Kolom 13-16 Klasifikasi (Tahun). Kolom ini dapat ditambahkan untuk beberapa tahun pend
Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir
Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi
Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akh
 REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

Alamat Nama Pemilik/ PJ

Nama TPM
Lokasi Nama Status
6 7 8 9
jl. Raya kembangan selatan Anggita Water Rewi Lubis P

diri
atan

hun
gelolaan makanan
ebagai berikut :

akanan (70/LM)
ulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas
misal diisi desa : pamulang, RW/RT:03/02 dan lokasi spesifik dari TPM: SD Negeri X
 aitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan atau kumpulan tuliskan nama perus

h (U), milik perusahaan (S)

masih dalam proses (T)
usahaan yang dapat dihubungi

pada jenis sarana tertentu

adalah berdasarkan kode sarana TPM dan nama TPM
tambahkan untuk beberapa tahun pendataan
asi TPM selama beberapa tahun terakhir, paling sedikit dibuat 3 tahun terakhir
tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi syarat, MS = memenuhi syarat, S = telah mendapat sertifikat TPM laik seh
ada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun depan, setelah bulan tersebut, data hasil IKL tidak
 Kode
Izin Usaha Telp/ Email Kalsifikasi TPM (Tahun)
TPM
10 11 12 13 14 15 16
Y 087881573584

masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)

tuliskan nama perusahaan atau nama kelompok, jika milik perorangan tuliskan nama

ertifikat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota

data hasil IKL tidak diperbaiki.
 LAPORAN BULANAN PENGAWASAN KUALITAS TPM SUKU DINAS KESEHATAN JAK
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA . BULAN TAHUN

INSPEKSI SANITASI Px LAB

NO WILAYAH NAMA SARANA DIBINA
JAN - AGST JAN-AGST
MS TMS MS TMS
DINAS KESEHATAN JAKARTA .
BULAN TAHUN

INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB

Ket Ket
September September Oktober Oktober
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
Ket
 LAPORAN BULANAN PEMICUAN STBM SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA . BULAN TAHUN

JAN-AGST SEP
NO WILAYAH NAMA RW-KELURAHAN DIPICU
JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW
KESEHATAN JAKARTA .
BULAN TAHUN

OKT NOP DES

JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota :
Provinsi : DKI Jakarta
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :
Jumlah Puskesmas Melapor :
Bulan Pelaporan :

JUMLAH
NO URAIAN
KECAMATAN... KECAMATAN... KECAMATAN... KECAMATAN ...

1. Kelompok/klub olahraga yang dibina

a. Pendataan kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan kesehatan olahraga

2. Pelayanan kesehatan olahraga

a. Konsultasi kesehatan olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Sebagai tim kesehatan pada event OR

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota :
Provinsi : DKI Jakarta
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :
Jumlah Puskesmas Melapor :
Bulan Pelaporan :

JUMLAH
NO URAIAN
KECAMATAN... KECAMATAN... KECAMATAN... KECAMATAN ...
1. Kelompok/klub olahraga yang dibina
a. Pendataan kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan kesehatan olahraga
 2. Pelayanan kesehatan olahraga
a. Konsultasi kesehatan olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Sebagai tim kesehatan pada event OR

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota :
Provinsi : DKI Jakarta
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :
Jumlah Puskesmas Melapor :
Bulan Pelaporan :

JUMLAH
NO URAIAN
KECAMATAN... KECAMATAN... KECAMATAN... KECAMATAN ...
1. Kelompok/klub olahraga yang dibina
a. Pendataan kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan kesehatan olahraga

2. Pelayanan kesehatan olahraga

a. Konsultasi kesehatan olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Sebagai tim kesehatan pada event OR
KESEHATAN OLAHRAGA
paten/Kota)

JUMLAH
JUMLAH TOTAL
KECAMATAN... KECAMATAN ... KECAMATAN... KECAMATAN ...

KESEHATAN OLAHRAGA
paten/Kota)

JUMLAH
JUMLAH TOTAL
KECAMATAN... KECAMATAN ... KECAMATAN... KECAMATAN ...
KESEHATAN OLAHRAGA
paten/Kota)

JUMLAH
JUMLAH TOTAL
KECAMATAN... KECAMATAN ... KECAMATAN... KECAMATAN ...
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(LBKP-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota : ........................................

Provinsi : ........................................
Jumlah Puskesmas Melapor : ........................................
Bulan Pelaporan : ........................................

JUMLAH
NO URAIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN

1. Pekerja sakit yang dilayani

2. Kasus penyakit umum pada pekerja

3. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4. Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5. Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Keterangan :
- Rekap pelaporan dari puskesmas kecamatan
- Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(LBKP-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota : ........................................

Provinsi : ........................................
Jumlah Puskesmas Melapor : ........................................
Bulan Pelaporan : ........................................

JUMLAH
NO URAIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
1. Pekerja sakit yang dilayani
2. Kasus penyakit umum pada pekerja
3. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4. Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5. Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Keterangan :
 - Rekap pelaporan dari puskesmas kecamatan
- Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(LBKP-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota : ........................................

Provinsi : ........................................
Jumlah Puskesmas Melapor : ........................................
Bulan Pelaporan : ........................................

JUMLAH
NO URAIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
1. Pekerja sakit yang dilayani
2. Kasus penyakit umum pada pekerja
3. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4. Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5. Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Keterangan :
- Rekap pelaporan dari puskesmas kecamatan
- Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan
EKERJA

AH
JUMLAH
TOTAL
KECAMATAN KECAMATAN

EKERJA

AH JUMLAH
KECAMATAN KECAMATAN TOTAL
EKERJA

AH JUMLAH
KECAMATAN KECAMATAN TOTAL
 DATA PEMBINAAN POS UKK SUKU DINAS
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA

NO Nama Pos UKK ALAMAT Bidang Kegiatan Pos UKK

Keterangan beri tanda v pada bulan dimana pos ukk tersebut dibina
POS UKK SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA .
ESEHATAN JAKARTA . BULAN TAHUN

PEMBINAAN POS UKK

Aktif/ Tidak
Jan - Agustus September Oktober November
Desember
 DATA TEMPAT PEMERIKSAAN CTKI SUKU DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA . BULAN

Nama Tempat INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI

NO ALAMAT
pemeriksaan CTKI JAN - AGST September
MS TMS MS
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA .
AKARTA . BULAN TAHUN

INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI

September Oktober November Desember
TMS MS TMS MS TMS MS TMS
 HASIL PENGA1:S22AWASAN KAWASAN DILARAN
DI FASYANKES DI DKI JAKART
BULAN .. TAHUN...

INDIKATOR
2. Ditemukan tempat 3. Ada tanda dilarang
NAMA 1. Ditemukan orang 4. Tercium bau asap
NO FASYANKES merokok khusus merokok merokok di tiap rokok
didalam gedung tempat/pintu masuk
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
Sudinkes/Puskesmas Kecamatan/Puskesmas Kelurahan :
1 Klinik A V V V
2 RS B V V V
3 Puskesmas C V V V

JUMLAH
JUMLAH
TOTAL
PERSENTASE
(%)

HASIL PENGA1:S22AWASAN KAWASAN DILARAN

DI FASYANKES DI DKI JAKART
BULAN .. TAHUN...

INDIKATOR
NAMA 2. Ditemukan tempat 3. Ada tanda dilarang
1. Ditemukan orang 4. Tercium bau asap
NO FASYANKES khusus merokok merokok di tiap
merokok rokok
didalam gedung tempat/pintu masuk
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
Sudinkes/Puskesmas Kecamatan/Puskesmas Kelurahan :
1 Klinik A V V V
2 RS B V V V
3 Puskesmas C V V V

JUMLAH
JUMLAH
TOTAL
PERSENTASE
(%)
WASAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)
ASYANKES DI DKI JAKARTA
BULAN .. TAHUN...

INDIKATOR

5. Ditemukan asbak di 6. Ditemukan puntung 7. Ada sarana

4. Tercium bau asap 8. Ada petugas KETERANG
rokok dalam tempat/gedung rokok di dalam pengaduan (nomor pengawasan AN
tempat/gedung telepon atau lainnya)
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

V V V V V
V V V V V
V V V V V

Jakarta,
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan

WASAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

ASYANKES DI DKI JAKARTA
BULAN .. TAHUN...

INDIKATOR
5. Ditemukan asbak di 6. Ditemukan puntung 7. Ada sarana KETERANG
4. Tercium bau asap 8. Ada petugas
rokok di dalam pengaduan (nomor AN
rokok dalam tempat/gedung pengawasan
tempat/gedung telepon atau lainnya)
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
V V V V V
V V V V V
V V V V V

Jakarta,
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan
 LAPORAN BULANAN PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH FASYANKES SUKU DINAS KESEHATA
. BULAN TAHUN

JAN-AGST SEP
NO WILAYAH NAMA SARANA DIBINA
MS TMS MS TMS
 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA / PKM .
N

OKT NOP DES

MS TMS MS TMS MS TMS
 LAPORAN PSN SUKU DINAS KESEHATAN JAKAR
BULAN

JML Rumah Inst. Pendidikan Perkantoran

NAMA JML Jumantik
NO. Rumah (+)
KELURAHAN Jumantik melapor dikunjungi (+) jentik dikunjungi dikunjungi
/Bangunan jentik
INAS KESEHATAN JAKARTA / PKM .
BULAN

Perkantoran TTU TPM Fas.Olah Raga Fas.Kesehatan

(+) (+) (+) Dikunjungi Jentik (+) (%)
(+) jentik dikunjungi (+) jentik dikunjungi dikunjungi dikunjungi
jentik jentik jentik
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) DINKES/SUDINKES/PUSKESMAS
KEC/PUSKESMAS KEL....TAHUN...

BULAN :

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN TINDAKAN

NO. KECAMATAN BANGUNAN YG
DIPERIKSA POSITIF ( + ) NEGATIF ( - ) LARVASIDA

Jakarta,
Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan
DINKES/PUSKESMAS

TINDAKAN
ABJ ( % )
3M

Jakarta,
ksi Kesehatan Lingkungan
LAPORAN BULANAN INOVASI KESLING SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA . BULAN TAHUN
KESEHATAN JAKARTA .
BULAN TAHUN