1. Nama POLINDES :
2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :
Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
A AIR
1 Air
Tersedia air yang cukup untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien
a Ya 1
rawat jalan dan karyawan
Tersedia air minum yang cukup dengan kualitas air minum yang memenuhi
b Ya 1
standar
TOTAL
...........................,........................................
Petugas:
1.
2