LAMPIRAN 1

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

Nama KK :
Alamat KK :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal :

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot Penila
ian
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak 2
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak 2
diplester/papan tidak kedap
air
c. Permanen
(tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester), papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu
dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak
dan berdebu
 c. Diplester/ubin/keramik/pap 2
an (rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tdak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi
permanen < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada, luas ventilasi
permanen > 10% dari luas 2
lantai
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur
> 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan 2
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga
kurang jelas untuk 1
dipergunakan membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau
sehingga dapat 2
dipergunakan untuk
membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi 25

1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/P b. Ada, bukan milik sendiri
dan tidak memenuhi syarat 1
AH)
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri
dan memenuhi syarat 3
kesehatan
 e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa,
tidak ada tutup, disalurkan 1
kotoran
ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada
ditutup (leher angsa), 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic 4
tank
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga
tergenang tidak teratur di 0
air limbah
halaman rumah
(SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air 1
(jarak dengan sumber air <
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemarisumber air 3
(jarak dengan sumer air
>10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan
tertutup(saluran kota) untuk
4
diolah lebih lanjut)

4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0

sampah (tempat b. Ada, tapi kedap air dan 1
tidak ada tutup
sampah)
c. Ada, kedap air dan tidak 2
bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
 c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/semba 0
bayi dan balita
rangan
ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/semba 0
ket tempat
rangan
sampah b. Kadang-kadang di buang 1
ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke 2
tempat sampah
Total Hasil Penilaian