IS MASJID/LANGGAR/SURAU

1. Nama Masjid/Langgar/Surau : .............................................................................

2. Alamat : …………………………………………………
3. Nama Pengurus : ............................................................................
4. Tanggal Pemeriksaan : ............................................................................
5. a. Beri Tanda V pada kotak ( ) kolom 4 an lingkari nilai kolom 5 untuk penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 6
I PERSYARATAN KESLING
DAN BANGUNAN

A. UMUM
1. Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daerah banjir
( ) Sesuai dengan perencanan tata kota
2. Lingkungan /Halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi
( ) Sistim drainase berfungsi baik
( ) Tidak terdapat genangan air
B. BAGIAN DALAM
1. Lantai 6 ( ) Bersih
( ) Kuat, Kedap aiar, permukaan rata
( ) Tidak licin
2. Dinding 5 ( ) Bersih
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan
air kedap air
( ) Berwarna terang
3. Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat
( ) Tidak memungkinkan terjadinya
genangan
4. Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai 2,5 m
( ) Kuat
( ) Berwarna terang
5. Pagar 4 ( ) kuat
( ) Berwarna terang
6. Pencahayaan 8 ( ) Cukup terang
7. Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur
sirkulasi udara
( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman
8. Alas sholat (tiker, karpet, 10 ( ) Bersih dan tidak lembab
sajadah, dll ( ) Dibersihkan dan dijemur secara
periodik
II FASILITAS SANITASI
1. air bersih 12 ( ) Memenuhi persyaratan fisik
( ) Air wudlu keluar melalui kran-kran
khusus
2. Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar
( ) Saluran air limbah kedap air dan
sistimtertutup
3. Tempat sampah 8 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup
( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang
kuat, tahan karat, kedap air dan tertutup
( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat
4. Jamban dan urinor 10 ( ) Bersih dan Tidak berbau
( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran
pembuangan
( ) Jamban pria dan wanita terpisah

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui
Pengurus Masjid/Surau/Langgar Petugas/Pemeriksa

------------------------------------- ------------------------------------
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) PASAR

1. Nama Pasar :
2. Alamat :
3. Unit Pengelola :
4. Tanggal Pemeriksaan :
5. a. Beri tanda V pada ( ) kolom 4 dan lingkari nilai kolom 5 untuk komponen yang sesuai kolom 4
b. Skore kolom 6 adalah bobot kolom 3 dikalikan dengan nilai kolom 5 pada komponen penilaian yang sesuai kolom 4
c. Setiap variabel memiliki niliai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

1 2 3 4 6
I. PERSYARATAN KESLING
DAN BANGUNAN

A. UMUM
1. Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daerah banjir
( ) Sesuai dengan perencanan tata kota
2. Lingkungan /Halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi
( ) Sistim drainase berfungsi baik
( ) Tidak terdapat genangan air
B. KONSTRUKSI UMUM
1. Bangunan 2 ( ) Susunan /tata ruang diataur sedemikian
rupa sehingga lalu lintas orang lancar
( ) Terdapat pengelompokan untuk jenis
barang seperti daging,sayuran dll
2. Lantai 2 ( ) Bersih
( ) bahan kuat, kedap air, permukaan rata
( ) miring kearah saluran pembuangan
( ) Tidak licin
II. FASILITAS SANITASI
1. Air Bersih 20 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup
( ) memenuhi persyaratan fisik
2. Jamban dan Urinoir 16 ( ) Bersih dan terpelihara
( ) jumlah jamban sbb:
 Untuksetiap 40 pedagang wanita
min 1 buah jamban
 Untuk setiap pedagang pria min 1
buah jamban

( ) Setiap 60 pengunjung pria tersedia 1
buah urinor
( ) jamban dan urinoir dihubungkan dengan
saluran air kotor kota atau septic tank
( ) Jamban pria dan wanita terpisah
3.pembuangan air limbah 16 ( ) Dilakukan Pengolahan sendiri atau
pengolahan perkotaan
( ) Disalurkan melalui saluran tertutup ,
kedap air dan air limbah mengalir lancar
4. Tempat sampah 12 ( ) Kuat tahan karat, kedap air dan tertutup
( ) Permukaan dalam halus dan rata
( ) Tersedia dengan jumlah cukup
( ) tersedia TPS yang memenuhi syarat
III. LAIN LAIN
1. Alat-alat pembersih 8 ( ) Tersedia alat Pembersih dengan jumlah
yang cukup
( ) Alat pembersih masih berfungsi dengan
baik
2. Kotak P3K 6 ( ) Tersedia min 1 kotak P3K yang berisi
obat obatan sederhana
( ) Obat obatan masih dalam keadaan baik
3. Pemadam Kebakaran 6 ( ) Tersedia alat pemadam kebakaran yang
berfungsi baik dan mudah dijangkau
( ) Terdapat penjelasan tentang cara
penggunaannya
4. Pengeras suara 4 ( ) Tersedia alat pengeras suara untuk
memberikan penerangan/pengumumuan
( ) Alat pengeras suara masih berfungsi
dengan baik
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui Wonosobo....................................2020

Penanggung jawab Petugas/Pemeriksa

(...........................................) (................................................)
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS PEMBANTU

1. Nama Pustu :
2. Alamat :
3. Kabupaten/ Kodya :
4. Nama Pimpinan :
5. Tanggal Penilaian :
6. Nama Penilai :

VARIABEL
NO UPAYA KES LING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6

I. BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)

1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 3

membatasi masyarakat dengan
bangunan Puskesmas 3
b. Pagar kuat dan bersih 2
c. tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk/keluar

2. Halaman 1 a. Adanya taman 2

(taman,jalan dan b. Adanya tempat parkir 1
tempat parkir) c. halaman, taman, dan tempat 2
parkir tampak bersih
d. taman dipelihara dan tertata rapi 3
c. Tersedia tempat sampah sementara 2

3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3

b. bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2

4. Dinding luar 4 a. Tidak retak 3

bangunan b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda/coretan 2

5. Atap dan lngit- 4 a. Atap tidak bocor 3

langit b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari 2
lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 1
e. Cat tidak mengelupas

6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4

hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3

TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE

Mengetahui
Ka. UPT PKM Wonosobo Ka. Puskesmas Pembantu,

( ) ( )
NO VARIABEL UPAYA KES BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
LING
1 2 3 4 5 6
III SARANA FASILITAS
SANITASI
(bobot = 43)
1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam 3
jumlahyan cukup (1,5 – 1,8 M3)
b. Memenuhi syarat kwalitas air bersih 3
c. Distribusi air menggunakan perpipaan 1
d. Tersedianya bak cuci tangan pada unit 3
pelayanan pemeriksaan, KIA-KB,
Ruang gigi, Laboratorium.
2. Jamban / kamar 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC 2
untuk karyawan (1 : 10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria 1
dan wanita terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus 1
pengunjung
d. Bersih tidak bau 2
e. saluran pembuangan air limbah dibuang 2
ke Septick tank
f. Rasio kamar mandi/kakus dengan 2
tempat tidur ( 1 : 5) (khusus puskesmas
perawatan)
3. SPAL 8 a. adanya saluran SPAL 2
b. Berfunsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan 2
ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke
SPAL
d. Saluran air limbah tertutup 2
e. dan kedap air 2

4. sampah 10 a. Adanya tempat sampah di tiap ruangan 2

pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius 3
dan non infeksius
d. Pengosongan sampah tiap hari ( 1 kali 2
24 jam)
e. penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, 2
Laboratorium, Poli Gigi/R Perawatan
d. Tersedia zat anti septick 2
e. Ada lap pengering 2
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN
( bobot = 22)
1. Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi POKJA PPBT
b. Ada pedoman PPBT
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja
PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan
e. Ada arsip laporan PPBT ke Dati II
setiap 3 bulan
f. Ada pembinaan PPBT dari Dati II
g. Tersedianya alat-alat kebersihan
ketertiban Puskesmas
 PENILAIAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI SANITASI)
PERKANTORAN

1. Nama Kantor : ............................................................................................................

2. Jenis Kegiatan : ............................................................................................................

3. Alamat : ............................................................................................................

4. Penanggung jawab : ............................................................................................................

5. Jumlah Karyawan : ................................orang

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG NILAI NILAI SKORE

UPAYA
1 2 3 4 5 6
I Lingkungan 5 - Bersih 20
luar/halaman - Tertata rapi 20
(Bobot) = 5) - Tidak ada genangan air/tidak becek 20
- Kadar debu max 260 mg/m3 udara 20
- Tingkat kebisingan max 70 dBA 20
II Ruang bangunan 6 - Bangunan kua terpelihara dan bersih 15
(bobot = 6) - Lantai kuat, kedap air rata dan tidak licin 15
- Dinding rata, bersih dan berwarna trang 15
- Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari 15
bahan yang kedap air
- Langit-langit kuat , bersih dan berwarna terang dan tinggi 15
dari lantai min 2,5 m.
- Luas lubang ventilasi (jendela, + pintu + kisi-kisi)minimal 15
1/6 kali luas lantai
- Setiap karyawan mendapat ruang udara min 3 10
mg3/karyawan
III Penyehatan air 10 - Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan 40
bersih (bobot = kapasitas 40 liter/orang/hari
10) - Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan yang 40
berlaku
- Distribusi air dengan perpipaan 20

IV Penyehatan udara 10 - Suhu : 18 -26 derajat C ( ruang AC) 15

ruang (bobot = - Kelembaban 40 -60 % (ruang AC) atau kelembaban udara 15
10) ambien (tanpa AC)
- Kadar debu total < 0,15 mg/m3 udara 15
- kadar debu asbes bebs 5 serat (panjang serat > 5) 15
- Pertukaran udara minimal 0,283 m3 /orang/menit dengan 15
laju ventilasi 0,15 – 0,25 m/detik
- Angka dkepadatan kuman < 700 koloni/m3 udara dan bebas 15
kuman patogen
- kandungn gas-gas polutan sesuai dengan peraturan yng 10
berlaku
V Pengelolaan 15 - Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan ketentuan yang
limbah berlaku
- Limbah cair diolah dalam IPAL
IV Pencahayaan 10 - Pencahayaan ruang tidak menimbulkan bayangan 40
(bobot = 10)
VII Pengendalian 6 - tidak terdapat jentik, tikus, lalat 20
vektor (bobot =
6)
VII Pemeliharaan 5 - Toilet bersih dan tidak berbau 25
toilet (bobot = 5) - Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan 25
wanita
- Lantai toilet kedap air dan tidak licin 25
TOTAL BOBOT

............................./ / 2010

Petugas Pemeriksa

(.................................................)