FORMULIR PEMERIKSAAN

SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat :
Jumlah Guru : ………………orang
Jumlah Siswa : ………………orang
Jumlah dokter kecil : ………………orang
Puskesmas :
Nama Pemeriksa : Dalindawati

Besar
No Variabel Bobot Komponen yang dinilai Skor Keterangan
Nilai
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 ( ) a. Terhindar dari banjir 3
( ) b. Tidak berada pada jarak <100 3
meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
( ) c. terhindar dari gangguan kebisingan 4
2. Lingkungan 2 ( ) a. Bersih 5
( ) b. Berpagar kuat 2
( ) c. Halaman tertata rapi 3
3. Bangunan 2 ( ) a. Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) b. Rapat serangga 3
( ) c. Rapat Tikus 2
4. Pembagian ruangan 1 ( ) a. Ada ruang guru, ruang kelas 3
( ) b. Ada toilet/jamban 3
( ) c. Pembagian yang sesuai fungsi 4
5. Lantai 0.5 ( ) a. Bersih 4
( ) b. Kedap air 2
( ) c. Tidak licin 1
( ) d. Rata 1
( ) e. Kering 1
( ) f. Konus 1
6. Dinding 0.5 ( ) a Kedap air 4
( ) b Rata 3
( ) c. Bersih 3
7. Ventilasi 2 ( ) a. Tersedia dan berfungsi baik 5
( ) b. Menghilangkan bau tak enak 3
( ) c. Cukup menjamin rasa nyaman 2
8. Pencahayaan/ 2 ( ) a. Tersebar merata disetiap ruangan 5
Penerangan ( ) b. Intensitas cahaya 10 fc 3
( ) c. Tidak meyilaukan 2
9. Atap 0.5 ( ) a. Tidak menjadi sarang tikus dan 5
serangga
( ) b. Tidak bocor 3
( ) c. Cukup landai 2
10. Langit-langit 0.5 ( ) a. Tinggi minimal 2,4 meter 4
( ) b. Rata dan bersih 4
( ) c. Tidak terdapat lubang-lubang 2
11. Pintu 1 ( ) a. Rapat serangga dan tikus 4
( ) b. Menutup dengan baik dan 3
membuka arah keluar
( ) c. Terbuat dari bahan yang kuat 3
dan mudah dibersihkan
membuka arah keluar
B. Fasilitas sanitasi
12 Air bersih 15 ( ) a. tersedia sarana air bersih 3 Jenisnya :
( ) b. Jumlah mencukupi 4 SGL/PDAM/SPT
( ) c. Tidak berbau, tidak berasa dan 2 *coret salah satu
tidak berwarna
13 Pembuangan 1 ( ) a. Air limbah mengalir dengan lancar 3
Air Limbah ( ) b. Saluran kedap air 2
( ) c. Saluran tertutup 2
14 Toilet 15 ( ) a. Bersih, tidak berbau 3 Jumlahnya :
( ) b. Tersedia air bersih yang cukup 3 buah
( ) c. Tersedia sabun dan alat pengering 1
( ) d. Jumlahnya cukup 2
15 Tempat sampah 4 ( ) a. Disetiap ruang tersedia tempat sampah 4 Jumlahnya :
( ) b. Dibuat dari bahan kedap air dan 3 buah
mempunyai tutup
( ) c. Terdapat TPS yang MS 2
16 Tempat cuci 2 ( ) a. Tersedia air cuci tangan yang 5
tangan mencukupi
( ) b. tersedia sabun/deterjen dan alat 3
pengering
( ) c. Jumlahnya cukup untuk 2
guru dan murid
C. Penunjang
17 Kegiatan UKS 6 ( ) a. tersedia ruang UKS 2
( ) b. tersedia tempat tidur dan peralatan 3
- Obat-obatan P3K
( ) c. Tersedia poster/ pesan kesehatan 1,5
( ) d. Ada dokter kecil yang telah dilatih 2
( ) d. Ada guru UKS dan buku register 1,5
18 Warung Sekolah 6 ( ) a. tersedia kantin sekolah yang bersih 3
( ) b. Makanan jajanan tertutup 3
( ) c. tersedia tempat sampah 2
( ) d. Tersedia fasilitas cuci tangan 2
19 Personal hygiene 7 ( ) a. Setiap siswa berperilaku bersih & 5
siswa berpakaian rapi
( ) b. Rambut rapi dan kuku pendek 3
( ) c. Menutup mulut dengan sapu tangan 2
bila batuk dan bersin
Jumlah Total 70
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Sekolah memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 70 % x 500 = 350

Saran Perbaikan

Bengkulu,……………………2019
Mengetahui
Kepala Sekolah Petugas Pemeriksa

……………………….. Dalindawati
Nip. Nip. 198110192006042008
 REKAPITULASI HASIL SURVEY SEKOLAH /MADRASAH SEHAT
PUSKESMAS :
TAHUN : 2004

HASIL PEMERIKSAAN KET

NO NAMA SEKOLAH ALAMAT
MS TMS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Bengkulu,Oktober 2004

Mengetahui Sanitarian Puskesmas

Pimpinan Puskesmas………….

…………………………………. …………………………….
NIP. NIP.
lampiran

REKAPITULASI HASIL SURVEY SEKOLAH /MADRASAH SEHAT

SE-KOTA BENGKULU TAHUN 2004

Kecamatan : Gading Cempaka

HASIL PEMERIKSAAN KET
NO PUSKESMAS NAMA SEKOLAH ALAMAT
MS TMS (skore)
1 Anggut Atas SD N. 9 Bengkulu Jl. Soekarno Hatta Anggut Atas v
2 SD N. 13 Bengkulu Jl. Nuri Anggut Dalam v
3 SD N. 12 Bengkulu Jl.Soeprapto Kebun.Geram v
4 SD N. 53 Bengkulu Gang Damai Pengantungan v
5 SMP N. 13 Bengkulu Jl. Keswari Anggut Atas v
6 SMU Pembangunan Jl. Cendrawasih Kebun Geram v
7 SMKS 1 Pembangunan Jl. Soekarno Hatta v
8 Lingkar Barat SD N. 100 Jl. Hibrida X v
9 SDN. 82 Jl. Hibrida X v
10 SD N. 35 Jl. Titian Perumnas v
11 SD N.81 Jl.Rangkong Perumnas v
12 SD N. 99 Jl. Balam Perumnas v
13 Jalan Gedang SD N. 20 Jl. P. Natadirja v 422,5
14 SD N. 55 Jl.Sadang v 342,5
15 SMP N. 4 Jl.Cimanuk v 451,5
16 SMP N. 8 Jl. Sadang v 415,5
17 SMP N.18 Jl.KS tubun v 435,5
18 SMA N.7 Jl.Jenggalu v 423,5
19 SMA Carolus Jl.Kapuas v 416
20 SMA AASB Jl. Cimanuk v 442,5
21 MAN Jl. Cimanuk v 415,5
22 SMKN . 5 Jl.KS tubun v 436
23 TK Witri Jl. P. Natadirja v 311,5
24 Kuala Lempuing SMU I Jl. Kl. Lempuing RT 14 v 332
25 SMP 12 Jl. Kl. Lempuing v 416
26 SD 44 Jl.Kali Mas v 416
27 SD N. 5 Jl.Asahan v 416
28 SD N.21 Jl.Asahan v 416
29 SD N.27 Jl. Putri Gading Cempaka v 416
30 SD N.2 Jl.Fatmawati v 416
31 TK Gading Cempaka Padang Harapan v 416
32 Nusa Indah SD N. 15 Jl. Melur Kel. Nusa Indah v
33 SD N.58 Jl.Kebun Veteran v 455,5
34 SD N.29 Jl. Nusa Indah v 387,5
35 SD N. 18 Jl.kenanga Kebun Beler v 474
36 SD N. 36 Kebun Kenanga v 459,5
37 SD N.32 Jl.Seruni v 376,5
38 SD N.33 Jl.Seruni v 338
39 SD N.34 Kebun Beler v 446
40 SD N.38 Jl.Batanghari v 412
41 SD N.43 Jl. Gunung Bungkuk v 428
42 SMP N.15 Kebun Beler v 358,5
43 SMKS 9 Kebun Kenanga v 244
44 TK Rabbani Tanah patah v
45 TK Pertiwi Tanah patah v
46 TK Aisiah Kebun Beler v
 47 Sawah Lebar SD N.19 Jl.Jati Sawah Lebar v 392
48 SMKS 4 PGRI Jl.Sepakat RT 14 v
49 SMU PGRI Sawah Lebar v 332
50 SMP PGRI Sawah Lebar v 332
51 SMKN. III Kota Bengkulu Jl.Jati Sawah Lebar v 418
52 SD N. 22 Sawah Lebar v 375
53 SD Almanar Jl.Bangka v 309
54 SMP N 2 Jl.Cendana Kota Bengkulu v 434
55 SMKS 13 Jl. Bukit Barisan Sawah Lebar v 269
56 SD N .40 Jl. Bukit Barisan Sawah Lebar v 396
57 SD Islam Terpadu Jl.Semeru Sawah Lebar v 364
58 SD N. 62 Jl. Rukun RT.17 Bengkulu v 382
59 SMU N. 2 Jl.Cendana Bengkulu v 497
60 SMKN I Jl.Jati Sawah Lebar v 410
61 SD N . 50 Jl.Meranti Sawah Lebar v 450
62 Lingkar Timur SD N. 52 Jl.Jambu Perumnas v 428
63 SD N .42 Jl.Taman Remaja v 377
64 SD N.45 Jl.Salak v 422
65 MI Al Muhajirin Jl.Muhajirin 9 Bengkulu v 287
66 MI Nurul Huda Jl.Danau Bengkulu v 333
67 SD N. 24 Jl.Manggis Bengkulu v 409
68 MTS Darusalam Jl.Jayawijaya Bengkulu v 178
69 SD N. 61 Jl.Timur Indah Bengkulu v 421
70 MI Darusalam Jl.Jayawijaya Bengkulu v 376
71 SD N .73 Jl.Danau Bengkulu v 393
72 SD N .95 Jl.Timur Indah Bengkulu v 282
73 SMP N. 6 Jl.Muhajirin Bengkulu v 331
74 SMA N . 4 Jl. Zainul Arifin Bengkulu v 424
75 SLB Simp.Hibrida v 420
76 SMP. N. 14 Jl.Zainul Arifin Bengkulu v 409
77 SD N.60 Jl. Mangga Bengkulu v 335
78 Jembatan Kecil SDN. 41 Jl. Rinjani v 387
79 SDLB N Jl.Bukit Barisan v 404
80 SDN. 51 Jl.Bukit Barisan v 379
81 SDN. 59 Jl.Bukit Barisan v 417
JUMLAH 70 11

Kecamatan Selebar
HASIL PEMERIKSAAN KET
NO PUSKESMAS NAMA SEKOLAH ALAMAT
MS TMS (skore)
1 Kandang SDN 87 Perumdam Kandang v 372,5
2 SD N . 75 Jl. RE Martadinata Kandang v
3 MTS N. 2 Jl. Setia Negara Kandang v
4 Basuki Rahmat SD N 79 RT 26 Pagar Dewa v 356
5 SDN 16 Bumi Ayu v 367
6 SD N. 66 Jl. PancurMas RT 28 Sukarami v 317,5
7 SD N. 56 RT 19 Pagar Dewa v 314
8 SD N . 74 RT 8 Pagar Dewa v 374,5
9 MIN Pagar Dewa Jl. Raden Patah RT 21 v 240,5
10 Padang Serai SLTP 19 Padang Serai RT XI kel. Padang Serai v 472
11 SDN .77 Padang Serai RT II RW II kel. Padang Serai v 383,5
12 MI Al Islam Sumber Jaya RT IX Kel. Kandang v 359
13 Pesantren Hidayatul Qomariyah RT IV RW I Kel. Pd. Serai v 382
14 SD N.102 Bangkahan Bangkahan RT XXV Kel. Kandang v 257
15 SD N. 83 Teluk Sepang Teluk Sepang RT XIV Kel. Kandang v 405,5
16 Betungan SD N. 78 Betungan RT 2 v 420
17 SD N. 76 Jl. Raya Padang Kemiling v 372,5
18 SD N. 101 Perm. Betungan v 300,5
19 SMP N.16 Betungan v 358
20 MAN 2 Pk.Sabtu/Pd. Kemiling v 376
 FORMULIR PEMERIKSAAN
SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

Nama Sekolah/Madrasah : SMU PGRI

Nama Kepala Sekolah : RAMLI SINAMBELA
Alamat : SAWAH LEBAR
Jumlah Guru : 23 orang
Jumlah Siswa : 190 orang
Jumlah dokter kecil : ………………orang
Puskesmas : SAWAH LEBAR
Nama Pemeriksa : ANSYORI
EMELIA

No Variabel Bobot Komponen yang dinilai Besar Skor Keterangan

Nilai
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 ( ) a. Terhindar dari banjir 3 0
( ) b. Tidak berada pada jarak <100 3 6
meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
( ) c. T terhindar dari gangguan kebisingan 4 8
2. Lingkungan 2 ( ) a. Bersih 5 10
( ) b. Berpagar kuat 2 0
( ) c. Halaman tertata rapi 3 6
3. Bangunan 2 ( ) a. Kokoh/Kuat/Permanen 5 10
( ) b. Rapat serangga 3 0
( ) c. Rapat Tikus 2 0
4. Pembagian ruangan 1 ( ) a. Ada ruang guru, ruang kelas 3 3
( ) b. Ada toilet/jamban 3 3
( ) c. Pembagian yang sesuai fungsi 4 4
5. Lantai 0.5 ( ) a. Bersih 4 2
( ) b. Kedap air 2 1
( ) c. Tidak licin 1 0.5
( ) d. Rata 1 0.5
( ) e. Kering 1 0.5
( ) f. Konus 1 0
6. Dinding 0.5 ( ) a Kedap air 4 2
( ) b Rata 3 1.5
( ) c. Bersih 3 1.5
7. Ventilasi 2 ( ) a. Tersedia dan berfungsi baik 5 10
( ) b. Menghilangkan bau tak enak 3 6
( ) c. Cukup menjamin rasa nyaman 2 4
8. Pencahayaan/ 2 ( ) a. Tersebar merata disetiap ruangan 5 10
Penerangan ( ) b. Intensitas cahaya 10 fc 3 6
( ) c. Tidak meyilaukan 2 4
9. Atap 0.5 ( ) a. Tidak menjadi sarang tikus dan 5 0
serangga
( ) b. Tidak bocor 3 1.5
( ) c. Cukup landai 2 1
10. Langit-langit 0.5 ( ) a. Tinggi minimal 2,4 meter 4 2
( ) b. Rata dan bersih 4 2
( ) c. Tidak terdapat lubang-lubang 2 1
11. Pintu 1 ( ) a. Rapat serangga dan tikus 4 4
( ) b. Menutup dengan baik dan 3 3
membuka arah keluar
( ) c. Terbuat dari bahan yang kuat 3 3
dan mudah dibersihkan
membuka arah keluar

B. Fasilitas sanitasi
 12 Air bersih 5 ( ) a. tersedia sarana air bersih 3 15
( ) b. Jumlah mencukupi 4 20
( ) c. Tidak berbau, tidak berasa dan 2 10
tidak berwarna
13 Pembuangan 1 ( ) a. Air limbah mengalir dengan lancar 3 0
Air Limbah ( ) b. Saluran kedap air 2 0
( ) c. Saluran tertutup 2 0
14 Toilet 5 ( ) a. Bersih, tidak berbau 3 0
( ) b. Tersedia air bersih yang cukup 3 15
( ) c. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0
( ) d. Jumlahnya cukup 2 10
15 Tempat sampah 4 ( ) a. Disetiap ruang tersedia tempat sampah 4 16
( ) b. Dibuat dari bahan kedap air dan 3 12
mempunyai tutup
( ) c. Terdapat TPS yang MS 2 0
16 Tempat cuci 2 ( ) a. Tersedia air cuci tangan yang 5 0
tangan mencukupi
( ) b. tersedia sabun/deterjen dan alat 3 0
pengering
( ) c. Jumlahnya cukup untuk 2 0
guru dan murid
C. Penunjang
17 Kegiatan UKS 6 ( ) a. tersedia ruang UKS 2 0
( ) b. tersedia tempat tidur dan peralatan 3 0
- Obat-obatan P3K
( ) c. Tersedia poster/ pesan kesehatan 1,5 0
( ) d. Ada dokter kecil yang telah dilatih 2 0
( ) d. Ada guru UKS dan buku register 1,5 0
18 Warung Sekolah 6 ( ) a. tersedia kantin sekolah yang bersih 3 18
( ) b. Makanan jajanan tertutup 3 18
( ) c. tersedia tempat sampah 2 18
( ) d. Tersedia fasilitas cuci tangan 2 0
19 Personal hygiene 7 ( ) a. Setiap siswa berperilaku bersih & 5 35
siswa berpakaian rapi
( ) b. Rambut rapi dan kuku pendek 3 21
( ) c. Menutup mulut dengan sapu tangan 2 14
bila batuk dan bersin
Jumlah Total 50 339
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Sekolah memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 70 % x 500 = 350

Saran Perbaikan

Bengkulu,…………………………..
Mengetahui
Kepala Sekolah Petugas Pemeriksa

……………………….. 1.……………………
Nip. Nip.

2.……………………
Nip.

FORMULIR PEMERIKSAAN
 SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

Nama Sekolah/Madrasah : SD N 78
Nama Kepala Sekolah : NAWILI MASKANA,SmHk
Alamat : BETUNGAN
Jumlah Guru : 12 orang
Jumlah Siswa : 302 orang
Jumlah dokter kecil : 14 orang
Puskesmas : BETUNGAN
Nama Pemeriksa : KHAIRUNISYAH, SKM
RUSDI PUTRA,Am.Kep

No Variabel Bobot Komponen yang dinilai Besar Skor Keterangan

Nilai
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 ( ) a. Terhindar dari banjir 3 6
( ) b. Tidak berada pada jarak <100 3 0
meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
( ) c. terhindar dari gangguan kebisingan 4 0
2. Lingkungan 2 ( ) a. Bersih 5 10
( ) b. Berpagar kuat 2 4
( ) c. Halaman tertata rapi 3 6
3. Bangunan 2 ( ) a. Kokoh/Kuat/Permanen 5 10
( ) b. Rapat serangga 3 6
( ) c. Rapat Tikus 2 4
4. Pembagian ruangan 1 ( ) a. Ada ruang guru, ruang kelas 3 3
( ) b. Ada toilet/jamban 3 3
( ) c. Pembagian yang sesuai fungsi 4 4
5. Lantai 0.5 ( ) a. Bersih 4 2
( ) b. Kedap air 2 1
( ) c. Tidak licin 1 0.5
( ) d. Rata 1 0.5
( ) e. Kering 1 0.5
( ) f. Konus 1 0.5
6. Dinding 0.5 ( ) a Kedap air 4 2
( ) b Rata 3 1.5
( ) c. Bersih 3 1.5
7. Ventilasi 2 ( ) a. Tersedia dan berfungsi baik 5 10
( ) b. Menghilangkan bau tak enak 3 6
( ) c. Cukup menjamin rasa nyaman 2 4
8. Pencahayaan/ 2 ( ) a. Tersebar merata disetiap ruangan 5 10
Penerangan ( ) b. Intensitas cahaya 10 fc 3 6
( ) c. Tidak meyilaukan 2 4
9. Atap 0.5 ( ) a. Tidak menjadi sarang tikus dan 5 2.5
serangga
( ) b. Tidak bocor 3 1.5
( ) c. Cukup landai 2 1
10. Langit-langit 0.5 ( ) a. Tinggi minimal 2,4 meter 4 2
( ) b. Rata dan bersih 4 2
( ) c. Tidak terdapat lubang-lubang 2 1
11. Pintu 1 ( ) a. Rapat serangga dan tikus 4 4
( ) b. Menutup dengan baik dan 3 2
membuka arah keluar
( ) c. Terbuat dari bahan yang kuat 3 2
dan mudah dibersihkan
membuka arah keluar

B. Fasilitas sanitasi
12 Air bersih 5 ( ) a. tersedia sarana air bersih 3 15
 ( ) b. Jumlah mencukupi 4 20
( ) c. Tidak berbau, tidak berasa dan 2 10
tidak berwarna
13 Pembuangan 1 ( ) a. Air limbah mengalir dengan lancar 3 3
Air Limbah ( ) b. Saluran kedap air 2 2
( ) c. Saluran tertutup 2 0
14 Toilet 5 ( ) a. Bersih, tidak berbau 3 7.5
( ) b. Tersedia air bersih yang cukup 3 15
( ) c. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0
( ) d. Jumlahnya cukup 2 10
15 Tempat sampah 4 ( ) a. Disetiap ruang tersedia tempat sampah 4 16
( ) b. Dibuat dari bahan kedap air dan 3 6
mempunyai tutup
( ) c. Terdapat TPS yang MS 2 8
16 Tempat cuci 2 ( ) a. Tersedia air cuci tangan yang 5 10
tangan mencukupi
( ) b. tersedia sabun/deterjen dan alat 3 2
pengering
( ) c. Jumlahnya cukup untuk 2 4
guru dan murid
C. Penunjang
17 Kegiatan UKS 6 ( ) a. tersedia ruang UKS 2 12
( ) b. tersedia tempat tidur dan peralatan 3 18
- Obat-obatan P3K
( ) c. Tersedia poster/ pesan kesehatan 1,5 9
( ) d. Ada dokter kecil yang telah dilatih 2 12
( ) d. Ada guru UKS dan buku register 1,5 9
18 Warung Sekolah 6 ( ) a. tersedia kantin sekolah yang bersih 3 18
( ) b. Makanan jajanan tertutup 3 18
( ) c. tersedia tempat sampah 2 12
( ) d. Tersedia fasilitas cuci tangan 2 0
19 Personal hygiene 7 ( ) a. Setiap siswa berperilaku bersih & 5 35
siswa berpakaian rapi
( ) b. Rambut rapi dan kuku pendek 3 10.5
( ) c. Menutup mulut dengan sapu tangan 2 14
bila batuk dan bersin
Jumlah Total 50 420

nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa

Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Sekolah memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 70 % x 500 = 350

Saran Perbaikan
1. harus tersedia sabun dan pembersihnya
2. murid berperilaku PHBS

Bengkulu,Okt 2004
Mengetahui
Kepala Sekolah Petugas Pemeriksa

Nawili Maskana,Sm.Hk 1.Khairunisyah, SKM

Nip.130381267 Nip.450008486

2.Rusdi Putra,Am.kep
Nip. 4500008382
lampiran

REKAPITULASI HASIL SURVEY SEKOLAH /MADRASAH SEHAT

SE-KOTA BENGKULU TAHUN 2004

HASIL PEMERIKSAAN KET

NO PUSKESMAS NAMA SEKOLAH ALAMAT
MS TMS (skore)
1 Beringin Raya SD N. 70 Kandang Limun v 443,5
2 SD N. 69 Kandang Limun v 428,5
3 SD N. 85 Rawa Makmur V 365
4 SD N. 86 Beringin Raya v 408,5
5 SMP N. 11 Rawa Makmur v 480,5
6 SD N. 96 Rawa Makmur v 409,5
7 SDN. 68 Rawa Makmur v 405,5
8 Anggut Atas SD N. 9 Bengkulu Jl. Soekarno Hatta Anggut Atas v
9 SD N. 13 Bengkulu Jl. Nuri Anggut Dalam v
10 SD N. 12 Bengkulu Jl.Soeprapto Kebun.Geram v
11 SD N. 53 Bengkulu Gang Damai Pengantungan v
12 SMP N. 13 Bengkulu Jl. Keswari Anggut Atas v
13 SMU Pembangunan Jl. Cendrawasih Kebun Geram v
14 SMKS 1 Pembangunan Jl. Soekarno Hatta v
15 Lingkar Barat SD N. 100 Jl. Hibrida X v
16 SDN. 82 Jl. Hibrida X v
17 SD N. 35 Jl. Titian Perumnas v
18 SD N.81 Jl.Rangkong Perumnas v
19 SD N. 99 Jl. Balam Perumnas v
20 Basuki Rahmat SDN 87 Perumdam Kandang v 372,5
21 SD N 79 RT 26 Pagar Dewa v 356
22 MTS N. 2 Jl. Setia Negara Kandang v 352,7
23 SDN 16 Bumi Ayu v 367
24 SD N. 66 Jl. PancurMas RT 28 Sukarami v 317,5
25 SD N. 56 RT 19 Pagar Dewa v 314
26 SD N . 75 Jl. RE Martadinata Kandang v 390,5
27 SD N . 74 RT 8 Pagar Dewa v 374,5
28 MIN Pagar Dewa Jl. Raden Patah RT 21 v 240,5
30 Jalan Gedang SD N. 20 Jl. P. Natadirja v 422,5
31 SD N. 55 Jl.Sadang v 342,5
32 SMP N. 4 Jl.Cimanuk v 451,5
33 SMP N. 8 Jl. Sadang v 415,5
34 SMP N.18 Jl.KS tubun v 435,5
35 SMA N.7 Jl.Jenggalu v 423,5
36 SMA Carolus Jl.Kapuas v 416
37 SMA AASB Jl. Cimanuk v 442,5
38 MAN Jl. Cimanuk v 415,5
39 SMKN . 5 Jl.KS tubun v 436
40 TK Witri Jl. P. Natadirja v 311,5
41 Padang Serai SLTP 19 Padang Serai RT XI kel. Padang Serai v 472
42 SDN .77 Padang Serai RT II RW II kel. Padang Serai v 383,5
43 MI Al Islam Sumber Jaya RT IX Kel. Kandang v 359
44 Pesantren Hidayatul Qomariyah RT IV RW I Kel. Pd. Serai v 382
45 SD N.102 Bangkahan Bangkahan RT XXV Kel. Kandang v 257
46 SD N. 83 Teluk Sepang Teluk Sepang RT XIV Kel. Kandan v 405,5
47 Suka Merindu Ponpes Hidayatullah Surabaya v 357
48 SMP N.10 Semarang v 331,5
49 SDN.25 Sukamerindu v 354,5
50 SDN.48 Sukamerindu v 359,5
51 SD N.65 Tanjung Jaya v 300
52 SDN. 67 Surabaya v 325
53 Madrasah Ibtidaiyah Semarang v 358,5
54 TK Aisyah Sukamerindu v 362,5
55 Kuala Lempuing SMU I Jl. Kl. Lempuing RT 14 v 332
56 SMP 12 Jl. Kl. Lempuing v 416
57 SD 44 Jl.Kali Mas v 416
58 SD N. 5 Jl.Asahan v 416
59 SD N.21 Jl.Asahan v 416
60 SD N.27 Jl. Putri Gading Cempaka v 416
61 SD N.2 Jl.Fatmawati v 416
62 TK Gading Cempaka Padang Harapan v 416
63 Nusa Indah SD N. 15 Jl. Melur Kel. Nusa Indah v
64 SD N.58 Jl.Kebun Veteran v 455,5
65 SD N.29 Jl. Nusa Indah v 387,5
66 SD N. 18 Jl.kenanga Kebun Beler v 474
67 SD N. 36 Kebun Kenanga v 459,5
68 SD N.32 Jl.Seruni v 376,5
69 SD N.33 Jl.Seruni v 338
70 SD N.34 Kebun Beler v 446
71 SD N.38 Jl.Batanghari v 412
72 SD N.43 Jl. Gunung Bungkuk v 428
73 SMP N.15 Kebun Beler v 358,5
74 SMKS 9 Kebun Kenanga v 244
75 TK Rabbani Tanah patah v
76 TK Pertiwi Tanah patah v
77 TK Aisiah Kebun Beler v
78 Kampung Bali SDN. 7 Kel. Bajak v 426
79 SDN. 3 Kel.Kampung Kelawi v 483,5
80 SD N. 17 Kel.Kampung Kelawi v 468,5
81 SDN. 57 kel.Pasar Bengkulu v 325,5
82 SDN.6 Kel. Kampung Bali v 379,5
83 SDN.26 Kel. Tengah Padang v 434,5
84 SMPN.3 Kel. Tengah Padang v 386
85 SMPN.7 Kel. Pasar Bengkulu v 436,5
86 SMP.N.1 Kel. Tengah Padang v 486
87 SMAN.6 Kel. Bajak v 436,5
88 SMKN.4 Kel. Pasar Bengkulu v 447,5
89 Sawah Lebar SD N.19 Jl.Jati Sawah Lebar v 392
90 SMKS 4 PGRI Jl.Sepakat RT 14 v
91 SMU PGRI Sawah Lebar v 332
92 SMP PGRI Sawah Lebar v 332
93 SMKN. III Kota Bengkulu Jl.Jati Sawah Lebar v 418
94 SD N. 22 Sawah Lebar v 375
95 SD Almanar Jl.Bangka v 309
96 SMP N 2 Jl.Cendana Kota Bengkulu v 434
97 SMKS 13 Jl. Bukit Barisan Sawah Lebar v 269
98 SD N .40 Jl. Bukit Barisan Sawah Lebar v 396
99 SD Islam Terpadu Jl.Semeru Sawah Lebar v 364
100 SD N. 62 Jl. Rukun RT.17 Bengkulu v 382
101 SMU N. 2 Jl.Cendana Bengkulu v 497
102 SMKN I Jl.Jati Sawah Lebar v 410
103 SD N . 50 Jl.Meranti Sawah Lebar v 450
104 Lingkar Timur SD N. 52 Jl.Jambu Perumnas v 428
105 SD N .42 Jl.Taman Remaja v 377
106 SD N.45 Jl.Salak v 422
107 MI Al Muhajirin Jl.Muhajirin 9 Bengkulu v 287
108 MI Nurul Huda Jl.Danau Bengkulu v 333
109 SD N. 24 Jl.Manggis Bengkulu v 409
110 MTS Darusalam Jl.Jayawijaya Bengkulu v 178
111 SD N. 61 Jl.Timur Indah Bengkulu v 421
112 MI Darusalam Jl.Jayawijaya Bengkulu v 376
113 SD N .73 Jl.Danau Bengkulu v 393
114 SD N .95 Jl.Timur Indah Bengkulu v 282
115 SMP N. 6 Jl.Muhajirin Bengkulu v 331
116 SMA N . 4 Jl. Zainul Arifin Bengkulu v 424
117 SLB Simp.Hibrida v 420
118 SMP. N. 14 Jl.Zainul Arifin Bengkulu v 409
119 SD N.60 Jl. Mangga Bengkulu v 335
120 Betungan SD N. 78 Betungan RT 2 v 420
121 SD N. 76 Jl. Raya Padang Kemiling v 372,5
122 SD N. 101 Perm. Betungan v 300,5
123 SMP N.16 Betungan v 358
124 MAN 2 Pk.Sabtu/Pd. Kemiling v 376
125 Ratu Agung SMU N 8 Pematang Gubernur v 366
126 SLTP N.17 Pematang Gubernur v 403,5
127 SDN. 71 Pematang Gubernur v 368
128 SDN.88 Bentiring v 346
129 SD N. 72 Bentiring v 306,5
130 SD N. 89 Bentiring v 384
131 Jembatan Kecil SDN. 41 Jl. Rinjani v 387
132 SDLB N Jl.Bukit Barisan v 404
133 SDN. 51 Jl.Bukit Barisan v 379
134 SDN. 59 Jl.Bukit Barisan v 417
135 Pasar Ikan SDN.8 Jl. Rejamat v 458
136 SDN. 11 Jl. Malabro v 464,5
137 SDN. 1 Pasar Ikan v 458
138 SDN. 47 Berkas v 437
139 SDN. 37 Jitra v 433
140 SDN. 4 Pondok Besi v 433
141 SMP Carolus Sumur meleleh v 415
142 SD Muhamadiyah 1 Teratai v 424,5
143 TK Carolus Sumur meleleh v 362,5
144 SD Carolus Sumur meleleh v 467
J UMLAH 116 28
 LAPORAN HASIL KEGIATAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH
UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL
TAHUN 2018

SDN 24 SDN 41 SDIT GR SDIT UMMI MI N HUDA MI DRSM IT AL YASIR SMPN 6 SMPN 21 SMP PANC MTsN 1 MTs PANC MTs DRSM SMA PANC MA PANC MA DRSM
NO FAKTOR RISIKO
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
1 Atap dan Kemringan
Kemiringan cukup dan tidak ada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
genangan, tidak bocor, tidak kotor
2 Dinding
a Bersih, Kuat,tidak retak,tidak pecah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Permukaan yang selalu kontak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan air , kedap air
c Permukaan bagian dalam mudah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
di bersihkan
d Berrwarna terang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Lantai
a Bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Kedap Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c Tidak Licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Tangga
a Lebar injakan tangga > 30 cm √
b Tinggi anak tangga max 20 cm √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c Ada pegangan tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d Lebar tangga > 150 cm √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pencahayaan ruangan kelas dapat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan sian hari
6 Pencahayaan ruang Perpustakaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan sian hari
7 Pencahayaan ruang Laboratorium √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan sian hari
8 Ventilasi
a 80% R. Kelas yang pakai AC luas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ventilasi ruang kelas > 20 %
atau
b 80% R. Kelas yang pakai AC harus √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berjendela dan tidak tercium bau
apek
9 Kepadatan Kelas
10 Jarak papan tulis dengan murid √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terdepan > 2,5 m
11 Jarak papan tulis dengan murid √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
paling belakang < 9 m
12 Tempat cuci tangan
a Tersedia 1 tempat cuci tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
untuk 2 kelas
 SDN 24 SDN 41 SDIT GR SDIT UMMI MI N HUDA MI DRSM IT AL YASIR SMPN 6 SMPN 21 SMP PANC MTsN 1 MTs PANC MTs DRSM SMA PANC MA PANC MA DRSM
NO FAKTOR RISIKO
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
b tersedia sabun √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c Tersedia air bersih yang mengalir √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Kebisingan
Tidak ada keluhan bising dari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
peserta didik
14 Air bersih
a Tersedia air bersi yang cukup untuk √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebutuhan sekolah
b air bersih, jernih, tidak berbau, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tidak berasa dan tidak berbau
15 Kamar Mandi
a Bersih tidak berbau √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Ada ventilasi dan penerangan yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
cukup
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ada genangan air
d tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 WC, Urinior
a Jumlah sarana minimal 1 WC √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
untuk 40 anak
b Bersih tidak berbau √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c Ada ventilasi dan penerangan yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
cukup
d Lantai kedap air, tidak licin, tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ada genangan air
e Tersedia air bersih dan sabun √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk
17 Sampah
a Minimal 80 % dari jumlah ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tersedia tempat sampah
b Tersedia tempat pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sampah (TPS)
c Tidak ada sampah membusuk / √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berbau di TPS
18 SPAL
a Air limbah mengalir dengan lancar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
(tidak ada genangan air)
b Saluran air limbah tertutup √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c Ada penampungan air limbah yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tertutup atau dialirkan ke saluran
umum
19 Vektor √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 Kantin
a Penyajian makanan dalam keadaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tertutup
b Tempat pencucian peralatan tersedia √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air bersih mengalir dan sabun
c Tersedia tempat cuci tangan cukup √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air bersih mengalir dan sabun
 SDN 24 SDN 41 SDIT GR SDIT UMMI MI N HUDA MI DRSM IT AL YASIR SMPN 6 SMPN 21 SMP PANC MTsN 1 MTs PANC MTs DRSM SMA PANC MA PANC MA DRSM
NO FAKTOR RISIKO
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
d Penyimpanan bahan makanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mentah dan makanan siap saji
terpisah
e Kondisi kantin bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
f Peralatan makanan minuman bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
g Penjamah makanan tidak menderita √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sakit menular (hepatitis, kulit, diare
tipoid dll)
h Penjamah makanan kuku tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pendek dan bersih, pakaian bersih
dan rapi
21 Halaman Sekolah
a Halaman Sekolah tidak banyak debu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Tanaman terlihat rapi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c tidak ada genangan air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d Tidak sampah berserakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Meja Belajar Peserta Didik
Kemiringan meja 15 % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 Perilaku
a Tidak terlihat ada orang merokok √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
di lingkungan sekolah
b 80 % murid kuku tangannya pendek √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan bersih
c Tidak terlihat sampah berserakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d Siswa terlihat cuci tangan dengan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sabun sebelum masuk kelas

Mengetahui, Bengkulu, 30 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Jembatan kecil
Kota Bengkulu Pelapor

drg. Ayu Silvia Norita Dalindawati

Nip. 19820911 200903 2 010 Nip. 19811019 200604 2 008