FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI

LINGKUNGAN PERKANTORAN
Data Umum
1. Nama Industri :
2. Jenis Ruang Kantor yang Dinilai :
3. Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan : org
(L = org ; P = org)
5. Jumlah Pengunjung rata2 / hari :
6. Tanggal Penilaian :
7. Waktu Kerja :
No. Variabel Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Nilai Skor Ket.
Max Hasil
A. PENYELENGGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN (Total
Skor Maks = 1550 )
1. Keadaan Ruang dan Bangunan (Total Skor Maks = 110)
1. Pintu 2 a) Terbuat dari bahan 3 3 6 Terbuat dari
yang kuat bahan kaca
b) Berfungsi dengan 3 3 6
baik
c) Rapat serangga dan 2 2 4
tikus
d) Mudah dibersihkan 2 2 4
2. Lantai 2 a) Bersih dari sampah 2 2 4 Terbuat dari
b) Kedap air 2 2 4 keramik
c) Tidak licin 2 2 4
d) Permukaan rata 2 2 4
(tidak bergelombang)
e) Mudah dibersihkan 1 1 2
e) Dalam keadaan 1 1 2
utuh (tidak retak dan
tidak berlubang)
3. Dinding 2 a) Berkonstruksi kuat 2 2 4
b) Bersih dari debu, 2 2 4
noda/kotoran

c) Kedap air 2 2 4
(khususnya pada
bagian dinding yang
sering terkena
 percikan air) 2 1 2 Permukaan
d) Permukaan rata dan dinding siku-
konus 1 1 2 siku
e) Mudah dibersihkan 1 1 2
f) Berwarna terang
4. Langit-Langit 2 a) Tinggi langit-langit 2 2 4 Langit-langit
min 2,5 meter dari terbuat dari
lantai asbes
b) Berkonstruksi kuat 2 2 4
dan atap tidak bocor
c) Bersih dari sarang 2 2 4
laba-laba dan debu
d) Tidak terdapat 2 2 4
lubang yang dapat
menjadi sarang tikus
e) Mudah dibersihkan 1 1 2
g) Berwarna terang 1 1 2
5. Ventilasi 3 a) Luas ventilasi alami 3 3 9 Luas ventilasi
(jendela, pintu, kisi- memenuhi syarat
kisi) untuk masuknya
cahaya min. 1/6 kali
dari luas lantai

b) Ventilasi alamiah 3 3 9
dapat ditembus oleh
sinar matahari secara
langsung
c) Terdapat ventilasi 2 2 6
buatan (AC, Fan,
Exhauster)
d) Baik ventilasi alami 2 2 6 Pembersiahan
maupun ventilasi dilakukan
buatan dalam keadaan seminggu sekali
bersih dan terpelihara
2. Penyehatan Udara Ruangan (Total Skor Maks =400)
1. Suhu & Kelembaban (Total Skor Maks = 140)
a) Suhu 7 a) Suhu : 18 – 28 º C 4
b) Apabila suhu < 18 3
º C perlu dipasang
alat pemanas ruangan
(heater)
c) Apabila suhu > 28 3
º C perlu dipasang
ventilasi buatan (AC,
Fan, Exhauster)
b) Kelembaba 7 a) Kelembaban : 40 4
n % - 60 %
 b) Apabila 3
kelembaban < 40 %
perlu dipasang alat
humidifier (seperti
alat pembentuk
aerosol)
c) Apabila 3
kelembaban > 60 %
perlu dipasang alat
dehumidifier
2. Debu 6 a) Konsentrasi 10
maksimal debu total
0,15 mg/m3
3. Pertukaran Udara 8 a) Untuk ruang kerja 4 4 32
yang tidak ber AC
memiliki lubang
ventilasi min 15 %
dari luas lantai
dengan sistim cross
ventilation

b) Ruang kerja yang 3 3 24 Tiap pagi jendela

ber AC secara selalu dibuka
periodik harus
dimatikan dan
diupayakan mendapat
pergantian udara
secara alamiah
(dengan membuka
seluruh pintu dan
jendela atau dengan
kipas angin)
3 3 24
c) Membersihkan Pembersihan
saringan / filter AC dilakukan
secara periodik sesuai seminggu sekali
dengan ketentuan
pabrik
4. Kandungan Gas 6 a) Ruang kerja tidak 3 3 18 Terpisah dengan
Pencemar berhubungan dapur
langsung dengan
dapur
b) Pertukaran udara 3 3 18
ruangan diupayakan
berjalan dengan
lancar
c) Tidak 2 2 12
 menggunakan bahan
bangunan yang
mengeluarkan bau
yang menyengat 2 2 12
d) Terdapat larangan
untuk tidak merokok
di dalam ruang kerja
5. Kandungan gas 6 a) Memelihara 3 3 18
yang sistim ventilasi agar
mengandung berfungsi dengan baik Tidak ada
mikroba larangan tertulis
b) Terdapat larangan 3 0 0
yang menyatakan
karyawan yang
sedang sakit akibat
air borne disease
tidak diperkenankan
masuk kerja

c) Lantai 2 2 12
dibersihkan dengan
antiseptic 2 2 12 Pembersihan
d) Memelihara dilakukan
sistim AC sentral seminggu sekali
3. Pengelolaan Limbah (Total Skor Maks = 200 )
a) Limbah 10 a) Disediakan 4 4 40
Padat / tempat sampah yang
Sampah memenuhi
persyaratan kesehatan
b) Terdapat 3 0 0 Tidak terdapat
pemisahan antara pemisah antara
sampah basah dan sampah basah
sampah kering dan sampah
kering
3 3 30 Disetiap tempat
c) Tersedia TPS kerja terdapat
yang memadai TPS
b) Limbah 10 a) Memiliki saluran 2 2 20 Pembuangn
Cair yang kedap air limbah cair
b) Tertutup 2 2 20 memenuhi syarat
c) Mengalir lancar 2 2 20 yang ditentukan
d) Tidak 2 2 20
menimbulkan bau
e) Semua limbah 2 2 20
cair dilakukan
pengolahan terlebih
dahulu sebelum
 dibuang ke
lingkungan min.
dengan tangki septik
4. Pengendalian Vektor Penyakit (Total Skor Maks = 400 )
4.1. Serangga (Total Skor Maks = 300)
a) Lalat 10 a) Indeks lalat tidak 4 4 40
lebih dari 8 ekor / fly
grill

b) Sistim 3 3 30
pengelolaan sampah
diatur sebaik
mungkin sehingga
tidak memungkinkan
lalat untuk bersarang
3 0 0 Tidak ada
a) Dilakukan pemberantasan
pemberantasan lalat lalat, hal ini
dengan cara dikarenakan
menyemprot tempat jumlah lalat yang
perindukan lalat ada tidak
dengan pestisida memerlukan
secara periodik pengendalian
dan hampir tidak
ada lalat
b) Kecoa 10 a) Indeks kecoa 4 4 40
tidak lebih dari 2 ekor
/ plate

b) Sistim 3 3 30
pengelolaan sampah
diatur sebaik
mungkin sehingga
tidak memungkinkan
kecoa untuk
bersarang
3 0 0 Tidak ada
c) Dilakukan pemberantasan
pemberantasan kecoa kecoa, hal ini
dengan cara dikarenakan
menyemprot tempat tidak adanya
perindukan kecoa kecoa yang
dengan pestisida terlihat
secara periodik
c) Nyamuk 10 a) Indeks nyamuk pada 5 5 50 Setiap jum’at
pengukuran dilakukan kerja
Container Index (CI) bakti
 tidak lebih dari 5 %

b) Melakukan gerakan 5 5 50
3 M secara rutin dan
terpantau pada
tempat
penampungan air
ataupun container air
yang digunakan
4.2 Tikus 10 a) Tidak ditemukan 4 4 40
adanya tanda-tanda
kehidupan tikus

b) Sistim 3 3 30
pengelolaan sampah
diatur sebaik
mungkin sehingga
tidak memungkinkan
tikus untuk bersarang
3 0 0 Tidak terdapat
d) Dilengkapi tikus
dengan perangkap
tikus (kurungan tikus,
jepretan tikus, lem
tikus, klerat)
5. Pencahayaan (Total Skor Maks = 100)
Intensitas Cahaya 10 a) Intensitas cahaya 4
di ruang kerja min.
100 lux
b) Untuk 3
pencahayaan alami
maupun buatan tidak
menimbulkan
kesilauan 3
c) Bola lampu sering
dibersihkan dan
dilakukan pengantian
apabila sudah tidak
berfungsi dengan baik
6. Kebisingan (Total Skor Maks = 100 )
Intensitas 10 a) Intensitas 4 4 40 Pada ruang kerja
Kebisingan kebisingan maksimal telah diatur agar
di ruang kerja 85 dibawah 85 dBA
dBA
3 3 30
a) Dilakukan
pengaturan pada tata
 ruang kerja sehingga
meminimnalisir
tingkat kebisingan
3 3 30
b) Pada sumber
bising dilengkapi
dengan peredam
kebisingan (seperti
bahan yang kedap
suara, menanam
pohon, peninggian
tembok, dll)
7. Instalasi (Total Skor Maks = 240)
a) Instalasi 6 a) Instalasi listrik 4 4 24 Tidak terdapat
Listrik dalam sistim kabel yang
penyalurannya terlihat/rusak
berfungsi dengan baik
dan aman 3 3 18
b) Terdapat petunjuk
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya 3 3 18
c) Bangunan kantor
yang lebih tinggi dari
10 meter atau lebih
tinggi dari bangunan
lain di sekitarnya
dilengkapi dengan
penangkal petir
b) Instalasi 6 a) Instalasi pemadam 5 5 30 Selalu dilakukan
Pemadam kebakaran berfungsi pengecekan
Kebakaran dengan baik setiap bulan
b) Terdapat petunjuk 5 5 30
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
c) Instalasi 6 a) Instalasi air bersih 4 4 24 System
Air Bersih tidak terjadi perpipaannya
hubungan aliran telah diatur
silang (cross sedemikian rupa
connection) dan arus sesuai
balik dengan instalasi peruntukannya
air limbah

b) Instalasi air bersih 3 3 18

ditata sedemikian
rupa dengan rapi
 c) Terdapat petunjuk 3 3 18
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
d) Instalasi 6 a) Instalasi air kotor 4 4 24 Penataannya
Air Kotor dan dan air hujan telah diatur
Air Hujan berfungsi dengan baik sedemikian rupa
sesuai
b) Instalasi air bersih 3 3 18 peruntukannya
ditata sedemikian
rupa dengan rapi
c) Terdapat petunjuk 3 3 18
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
b) FASILITAS SANITASI (Total Skor Maks = 840 )
1. Penyediaan Air Bersih dan Air Minum (Total Skor Maks = 200)
a) Air Bersih 10 a) Sumber air 2 2 20 Dilakukan
berasal dari PAM, pengolahan
PDAM, sumber air sendiri.
tanah yang telah
diolah dan memenuhi
syarat kesehatan

b) Tersedia air bersih 2 2 20

untuk kebutuhan
karyawan dengan
kapasitas 60 lt/org/hr

c) Kualitas air bersih 2 2 20

memenuhi syarat
kesehatan secara fisik
(tidak berwarna, tidak
berasa, tidak berbau,
dan jernih)

d) Distribusi air 2 2 20
dengan sistim
perpipaan
2 2 20 Sampel diperiksa
e) Dilakukan tiap minggu
pengambilan sample
air bersih pada
sumber dan
diperiksakan di lab.
min. 2 kali setahun
 (pada musim kemarau
dan musim
penghujan)
b) Air 10 a) Kualitas air 3 3 30
Minum minum memenuhi
syarat kesehatan
secara fisik (tidak
berwarna, tidak
berasa, tidak berbau,
dan jernih), segar,
sehat, dan aman
3 0 0
b) Konstruksi dan
tipe yang disediakan
perusahaan min. 1
tempat untuk setiap
50 karyawan
2 0 0 Setiap karyawan
c) Tersedia gelas diberi 1 kardus
untuk minum dengan air mineral
frekuensi sekali kemasan untuk
penggunaan yang seminggu
dilengkapi dengan dengan ukuran
tempat sampah 600 ml
2 2 20
d) Tempat untuk air
minum terjamin
hygienitasnya (tidak
memudahkan untuk
terjadinya
kontaminasi di
dalamnya)
2. Fasilitas Cuci Toilet (Total Skor Maks = 430 )
a) Konstruksi Ruang dan Bangunan Toilet (Total Skor Maks = 270 )
a) Pintu 5 a) Terbuat dari 2 2 10 Tidak terdapat
bahan yang kuat kerusakan pada
b) Rapat serangga 2 2 10 pintu toilet
dan tikus
c) Pintu toilet dibuat 2 2 10
dengan sistim
menutup sendiri (self
closing) dan terdapat
screen sehingga
menjamin
kepentingan privasi
bagi pemakainya.
d) Berfungsi dengan 2 2 10
 baik
e) Mudah 2 2 10
dibersihkan
b) Lantai 6 a) Bersih dari 3 3 Pembersihan
sampah yang dilakukan setiap
berserakan 3 3 hari
b) Kedap air 2 2
c) Terbuat dari
bahan yang mudah
dibersihkan (seperti
keramik, stainless
steel, porselin) 2 2
d) Tidak licin
c) Dinding 5 a) Bersih dari debu, 2 2 10
noda/kotoran
b) Kedap air 2 2 10
c) Permukaan rata 2 2 10
dan konus
d) Mudah 2 2 10
dibersihkan 2 2 10
e) Berwarna terang
d) Langit- 5 a) Berkonstruksi 2 2 10 Langit-langit
Langit kuat 2 2 10 terbuat dari
b) Bersih dari sarang asbes
laba-laba dan debu 2 2 10
c) Tidak terdapat
lubang yang dapat
menjadi sarang tikus 2 2 10
d) Mudah 2 2 10
dibersihkan
e) Berwarna terang
e) Ventilasi 6 a) Terdapat ventilasi 5 5 30 Selalu dilakukan
alamiah yang pembersihan tiap
berfungsi dengan baik minggu
dan terpelihara
kebersihannya

b) Terdapat ventilasi 5 5 30
buatan yang berfungsi
dengan baik dan
terpelihara
kebersihannya
b) Kelengkapan Fasilitas di Dalam Toilet (Total Skor Maks = 160)
a) Ketersedia 6 a) Tersedia toilet 2 2 12 Toilet memenuhi
an Toilet yang terpisah antara syarat yang telah
toilet pria dan toilet ditentukan
wanita dengan jumlah
 yang telah ditentukan

b) Dibersihkan 2 2 12 Pembersihan
minimal 2 kali sehari dilakukan pagi
dan terdapat petugas sebelum
kebersihan yang karyawan masuk
menanganinya dan sore ketika
karyawan pulang
c) Terdapat fasilitas 2 2 12
toilet berupa water
closed (wastafel)

d) Terdapat chemical 2 2 12
closets (closet yang
menggunakan bahan
kimia)

e) Terdapat privies 2 2 12
(kakus)
b) Keadaan 10 a) Pada toilet pria, 2 2 20 Jumlah toilet
Toilet terdapat urinoir yang telah memenuhi
berfungsi dengan baik syarat
dan terbuat dari bahan
/ material yang kedap
air (seperti besi,
galvanis, stainless
steel, baja, batu
dengan kualitas yang
baik)

b) Urinoir dilengkapi 2 2 20
dengan sistim
gelontor (flushing)
melalui flushing valve
(menyatu) atau
terpisah.

c) Pada toilet wanita, 2 2 20

terdapat jamban
(1:60) dan pada toilet
pria (1:40)

d) Baik toilet pria 2 2 20

dan wanita tersedia
tempat sampah yag
memenuhi syarat
kesehatan
 e) Dilakukan 2 2 20 Pembersihan
pembersihan min. 2 dilakukan pagi
kali sehari dan sebelum
terdapat petugas karyawan masuk
kebersihan yang dan sore ketika
menanganinya karyawan pulang
3. Fasilitas Cuci / Pelayanan Kebersihan Diri (Washing Facility) (Total Skor Maks = 100 )
a) Lavatory 10 a) 1 lavatory min. 1,43 1,43
disediakan untuk 10-
100 karyawan
b) 1 buah lavatory 1,43 1,43
berukuran 24 inchi +
1 buah kran

c) Tersedia :
1. Sabun 0,47 0,47
yang ditempatkan
pada wadah
khusus di setiap
lavatory / tempat
cuci
0,47 0,47
2. Kertas
tissue / lap khusus
/ alat pengering
tangan 0,47 0,47

3. Terdapat
tempat sampah 1,43

d) Terpisah antara
pria dan wanita (bila
dibuat bersebelahan,
maka terdapat
dinding pemisah yang
konstruksinya kokoh
dan rapat 1,43

e) Lavatory terbuat
dari bahan yang kuat
dan kedap air 1,43

f) Lavatory yang
menggunakan air
panas dan air dingin
dalam 1 kran
 disediakan untuk 5
karyawan 1,43

g) Tersedia shower
dengan air pnas dan
air dingin min. 1 buah
shower untuk 15
pekerja
4. Personal Service (Pelayanan Kebutuhan-Kebutuhan Personal) (Total Skor Maks = 50 )
a) Ruang 5 a) Terdapat 3 0 0 Tidak tersedia
Istirahat ruang istirahat dengan ruang istirahat
keadaan yang bersih khusus
dan tidak
memungkinkan untuk
bersarangnya vektor
penyakit di dalamnya

b) Pada 10 3 0 0
orang/kurang
karyawan wanita
dapat disediakan
ruang istirahat dengan
luas min. 60 ft2 dan
min. 1 tempat
tidur/dipan untuk 10
orang/lebih)
2 0 0
c) Terdapat
sekat/dinding yang
terbuat dari bahan
yang kuat min.
setinggi 7 ft.
2 0 0
d) Keadaan
di dalam ruang
istirahat harus
menjamin
kepentingan privasi
dan aman
5. House Keeping (Kegiatan Pembersihan Ruangan) (Total Skor Maks = 60)
a) Ke 6 a) Kegiatan 4 4 24 Selalu dilakukan
giatan sweeping dan inspeksi atau
Pembersihan pembersihan harus pengecekan rutin
dilaksanakan secara yaitu satu bulan
rutin di luar jam kerja sekali
(khususnya sweeping
terhadap sampah dan
 kotoran)
3 3 18
b) Semua
komponen bangunan
di ruang kerja (atap,
gang-gang, lantai,
dinding, gudang,
jamban, toilet, saluran
pembuangan air
kotor, dan lainnya)
setiap saat harus
dalam keadaan bersih
dan sanitair
3 3 18
c) Alat
pemadam kebakaran
harus dijaga dan
terlindung dari proses
pendinginan

Tuban, April 2009

Pengelola Kantor Pemeriksa

( ) ( )
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR HYGIENE SANITASI LINGKUNGAN
PERKANTORAN
1. Isi data umum dan data khusus dengan lengkap.
2. Cara penilaian berdasarkan pada “nilai mutlak” yaitu nilai yang diberikan
sesuai dengan nilai yang tercantum dalam kolom nilai maksimum *
*
Apabila keadaan dari variable yang dinilai tidak sesuai dengan kriteria yang
telah ditentukan pada formulir penilaian hygiene sanitasi industri tersebut,
maka nilai yang diberikan adalah 0.
3. Skor maksimum adalah jumlah bobot pada variabel x nilai maksimum.
4. Jumlah nilai skor maksimum untuk keseluruhan variabel adalah 2390
Berikut ini adalah jumlah skor maksimum pada variabel yang dilakukan
penilaian :
No. Variabel Jumlah Skor
Maksimum
 1. 1. Penyelenggaraan Kesehatan 1550
Lingkungan Kerja Industri
a.1. Keadaan Ruang & Bangunan
110
a.2. Penyehatan Udara Ruangan
400
a.3. Pengelolaan Limbah Industri
200
a.4.PengendalianVektor Penyakit
400
a.5. Pencahayaan
100
a.6. Kebisingan
100
a.7. Instalasi
240
2. 2. Fasilitas Sanitasi 840
b.1. Penyediaan Air Bersih & Air 200
Minum
b.2. Fasilitas Cuci Toilet 430
b.3. Fasilitas Cuci / Pelayanan 100
Kebersihan Diri (Washing
Facility)
b.4. Personal Service (Pelayanan
Kebutuhan-Kebutuhan Personal) 50
1. Ruang Istirahat 60
b) House Keeping
Total Keseluruhan Variabel : 2390
1. Penyelenggaraan Kes. Lingk. Kerja Industri =
1550
2. Fasilitas Sanitasi = 840

5. Jumlah nilai maksimum untuk masing-masing sub variabel adalah 10.

6. Nilai tinggi yang diberikan pada bobot (untuk variabel) merupakan penilaian
yang memiliki critical point dalam pengaruhnya terhadap terjadinya gangguan
kesehatan pada manusia (dalam hal ini karyawan).
7. Lingkungan kerja perkantoran dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan
lingkungan apabila memperoleh skor hasil penilaian minimal 75 % dari
jumlah skor maksimum. Dengan rumus sebagai berikut :
% = Jumlah Skor Hasil x 100 %
Jumlah Skor Maksimum

8. Kriteria penilaian :
Besar Kriteria
Prosentase
75 %-100 % Memenuhi Syarat
< 75 % Tidak Memenuhi
Syarat

9. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan jumlah toilet yang disarankan
untuk pria dan wanita (KepMenKes No 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri) :
a) Untuk karyawan pria :
No. Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Karyawan Kamar Jamban Peturasan wastafel
Mandi
1. s/d 25 1 1 2 2
2. 26 s/d 50 2 2 3 3
3. 51 s/d 100 3 3 5 5
Setiap penambahan 40-100 karyawan harus ditambah
satu kamar mandi, satu jamban, dan satu peturasan

b) Untuk karyawan wanita :

No. Jumlah Karyawan Jumlah Jumlah Jumlah
Kamar Jamban wastafel
Mandi
1. s/d 20 1 1 2
2. 21 s/d 40 2 2 3
3. 41 s/d 70 3 3 5
4. 71 s/d 100 4 4 6
5. 101 s/d 140 5 5 7
6. 141 s/d 180 6 6 8
Setiap penambahan 40-100 karyawan
harus ditambah satu kamar mandi, satu
jamban, dan satu wastafel