FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI INDUSTRI

A. Data Umum
1. Nama Industri :
2. Alamat Industri :
3. No. Telp /Fax / Website :
4. Status Kepemilikan : (Swasta/Pemerintah)
5. Akta Pendirian Usaha :
6. Tanggal Pendirian :
7. Nama Pimpinan Industri :
8. Jumlah Divisi / Bagian Industri :
9. Jumlah Karyawan : orang (L = orang ; P = orang)
10. Jumlah Pengunjung rata2 / hari :
11. Tanggal Penilaian :

B. Data Khusus Produksi Industri

1. Jenis Industri :
2. Jenis Produk
a) Hasil Produk :
b) Produk Utama :
c) Produk Ikutan / Sampingan :
d) Bahan Baku :
e) Bahan Penolong / Penunjang :
f) Bahan Buangan :
3. Waktu Kerja :

No. Variabel Bobot Komponen yang Nilai Nilai Skor Ket

dinilai Max Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8
A. Bagian Luar (Outdoor Area) (Total Skor Maks = 210)
1. Lokasi a) Tidak terletak di
daerah banjir
b) Tidak dekat
dengan sumber
pencemar (TPA)
dengan jarak min.
500 meter
2. Halaman a) Bersih dari sampah
 yang berserakan
b) Tidak ada genangan
air yang dapat menjadi
sarang serangga dan
tikus
c) Terdapat
penerangan pada
malam hari yang
berfungsi dengan baik
3. Tempat sampah a) Ada penutup
b) Kedap air
c) Berkonstruksi kuat,
ringan, dan mudah
dibersihkan
d) Dipisahkan antara
sampah basah dan
sampah kering
e)Diangkut tiap 1 x 24
jam
f) Terdapat pada radius
20 meter
4. Tempat parkir a) Bersih dari sampah
yang berserakan
b) Konstruksi jalan
rata (tidak
bergelombang maupun
berlubang) dan kedap
air
c) Terdapat
penerangan min 10 fc
d) Terdapat
ramburambu parkir
yang jelas
5. Pagar a) Terdapat pagar
sebagai pembatas
b) Terbuat dari bahan
yang kuat dan
berfungsi dengan baik
c) Bersih dari kotoran
6. Taman a) Bersih dari sampah
yang berserakan
b) Pertamanan dan
pertanaman tertata rapi
c) Penerangan
 berfungsi dengan baik
dan tersebar merata
B. Bagian Dalam (Indoor Area) (Total Skor Maks = 2630 )
Ruang Kerja untuk Proses Produksi
a) PENYELENGGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI (Total
Skor Maks = 1830)
1. Keadaan Ruang dan Bangunan (Total Skor Maks = 110)
1. Pintu a) Terbuat dari bahan
yang kuat
b) Berfungsi dengan
baik
c) Rapat serangga dan
tikus
d) Mudah dibersihkan
2. Lantai a) Bersih dari sampah
b) Kedap air
c) Tidak licin
d) Permukaan rata
(tidak bergelombang)
e) Mudah dibersihkan
f) Dalam keadaan utuh
(tidak retak dan tidak
berlubang)
3. Dinding a) Bersih dari sampah
b) Kedap air
c) Tidak licin
d) Permukaan rata
(tidak bergelombang)
e) Mudah dibersihkan
f) Dalam keadaan utuh
(tidak retak dan tidak
berlubang)
4. Langit - langit a) Tinggi langit-langit
min 3 meter dari lantai
b) Berkonstruksi kuat
c) Bersih dari sarang
laba-laba dan debu
d) Tidak terdapat
lubang yang dapat
menjadi sarang tikus
e)Mudah dibersihkan
f) Berwarna terang
5. Ventilasi a) Luas ventilasi alami
(jendela, pintu,
 kisikisi) untuk
masuknya cahaya min.
1/6 kali dari luas lantai
b) Ventilasi alamiah
dapat ditembus oleh
sinar matahari secara
langsung
c) Terdapat ventilasi
buatan (AC, Fan,
Exhauster)
d) Baik ventilasi alami
maupun ventilasi
buatan dalam keadaan
bersih dan terpelihara

Jumlah nilai maksimum untuk masing-masing sub variabel adalah 10.

1. Nilai tinggi yang diberikan pada bobot (untuk variabel) merupakan penilaian yang
memiliki
critical point dalam pengaruhnya terhadap terjadinya gangguan kesehatan pada
manusia
(dalam hal ini pekerja).

2. Lingkungan kerja Industri dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan

lingkungan
apabila memperoleh skor hasil penilaian minimal 75 % dari jumlah skor maksimum.
Dengan
rumus sebagai berikut :

% = Jumlah Skor Hasil x 100 %

Jumlah Skor Maksimum

3. Kriteria penilaian :
Besar Prosentase Kriteria
75 %-100 % Memenuhi Syarat

< 75 % Tidak Memenuhi Syarat

 KUISIONER PENELITIAN PARAMETER FISIK
(RADIASI,VENTILASI , DAN GETARAN) DI LINGKUNGAN INDUSTRI X
TAHUN 2020

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah pertanyaan pada data umum dengan menggunakan huruf cetak dan
keterangan yang benar
2. Untuk data khusus berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang disediakan
3. Isilah jawaban dengan jujur dan benar

A. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Lama bekerja :
5. Pendidikan Terakhir : a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi

B. DATA KHUSUS
I. VENTILASI
 PENGETAHUAN
1. Apakah anda tahu yang dimaksud dengan ventilasi?
a. Iya b. Tidak
2. Apakah anda tahu fungsi ventilasi?
a. Iya b. Tidak
3. Jika iya, menurut anda apa saja kegunaan dari ventilasi? (Pilih jawaban yang
benar)
 a. Supaya cahaya matahari dari luar dapat masuk kedalam sehingga ruangan
tidak lembab
b. Supaya nyamuk dari dalam dapat keluar
c. Supaya dapat melihat keluar pabrik
d. Supaya bisa membuang sampah keluar
4. Apakah menurut anda setiap pabrik perlu memiliki ventilasi?
a. Iya b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui syarat ventilasi yang sehat ?
a. Iya
b. Tidak
6. Jika iya, apa syaratnya?
a. Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah atau
pabrik, dari asap kendaraan dan debu
b. Yang penting tidak bau dan tidak pengap
c. Yang penting udara bisa masuk

 SIKAP
1. Apakah anda setuju ventilasi atau jendela ruangan harus selalu dibuka setiap hari
a. Setuju b. Tidak setuju
2. Apakah anda setuju udara yang masuk kedalam ruangan seharusnya segar, bebas
dari polusi dan bau tidak sedap
a. Setuju b. Tidak setuju
3. Apakah anda setuju lubang ventilasi perlu dibersihkan minimal 1 minggu sekali
a. Setuju b. Tidak setuju
4. Apakah anda setuju ventilasi yang tidak memenuhi syarat (kotor dan sempit)
dapat membawa penyakit
a. Setuju b. Tidak setuju
5. Apakah anda setuju dapur tidak perlu ada ventilasi
a. Setuju
b. Tidak setuju

6. Apakah anda setuju ventilasi perlu diberikan jaring kelambu

a. Setuju
b. Tidak setuju

 TINDAKAN
7. Apakah jendela ruangan anda selalu dibuka setiap hari?
a. Iya, semua ruangan c. Tidak
b. Iya, sebagian
8. Apakah anda membersihkan ventilasi ruangan anda?
a. Iya, lanjut pertanyaan 11
b. Tidak, alasan…….
9. Jika iya berapa kali anda membersihkan ventilasi?
a. 1 kali dalam seminggu c. 1 kali setahun
b. 2 kali sebulan
10. Apakah pada ventilasi ruangan pabrik anda ditutupi oleh barang-barang ?
a. Iya b. Tidak
11. Apakah lubang ventilasi anda dipasang jarring-jaring kelambu?
a. Iya b. Tidak
12. Apakah anda menempatkan gudang berdekatan dengan ventilasi dan jendela?
a. Iya
b. Tidak