PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK

RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA

NAMA RUANG :
NAMA KAMAR :
JUMLAH TEMPAT TIDUR :
TANGGAL PEMERIKSAAN :

Tida Keteranga
No Variabel Komponen Yang Ya k n
    Dinilai      
1 Lantai a. Kuat/utuh      
    b. Bersih      
    c. Pertemuan lantai dan dinding      
    berbentuk konus/lengkung      
    d. Kedap air      
    e. Rata      
    f. Tidak licin      
    g. Mudah membersihkan      
2 Dinding a. Rata      
    b. Bersih      
    c. Berwarna terang      
    d. Mudah dibersihkan      
3 Ventilasi a. Ventilasi alam,lubang ventilasi      
    minimum 15 % x luas lantai      
    b. ventilasi mekanis (AC,Fan,Exchaus)      
4 Atap a. Bebas serangga dan tikus      
    b. Tidak bocor      
    c. Berwarna terang      
    d. Mudah dibersihkan      
5 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai      
    b. Kuat      
    c. Berwarna terang      
    d. Tidak ada noda/rembesan      
6 Pintu a. Dapat mencegah masuknya      
    serangga dan tikus      
    b. Kuat      
7 Jaringan Instalasi a. Aman (bebas cross connection)      
    b. Terlidung      
8 Saluran Air Limbah a. Tertutup      
    b. Aliran lancar      
Konstruksi
9 Balkon,Beranda a. Tidak ada genanggan      
  Dan Talang b. Tidak ada jentik      
    c. Mudah dibersihkan      
    d. Ada screning air hujan      
10 Wastafel a. Kuat/utuh      
    b. Bersih      
    c.Aliran lancar      
11 Tempat Sampah a. Tertutup      
    b. Bersih      
    c. Ada penanda jenis sampah      
12 Ruang Perawatan a. Rasio luas lantai dengan TT      
    Dewasa : 4,5 m2/TT      
    Anak/Bayi : 2 m2/TT      
    b. Rasio tempat tidur dengan kamar      
    mandi 1-10 TT/KM mandi/toilet      
    c. Angka kuman maksimal 200-500      
    CFU/m3 udara      
    d. Bebas serangga/tikus      
    e. Tidak berbau(terutama H2S      
 danNH3)
a. Toilet tersedia pada setiap
13 Toilet dan Kamar Mandi unit/ruang      
    khusus untuk unit rawat inap dan      
    karyawan harus tersedia KM      
    b. Letak tidak berhubungan langsung      
dengan dapur,kamar operasi dan
    ruang      
    khusus lainnya      
c. Saluran air limbah dilengkapi
    dengan      
    penahan bau (water seal)      
    d. Lubang penghawaan harus berhubu      
    ngan langsung dengan udara luar      
    Kamar mandi dan toilet untuk pria,      
    wanita,karyawan terpisah