FORM PENGUMPULAN DATA

UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

1. NAMA RUMAH SAKIT : RS Sari Mulia Banjarmasin

2. ALAMAT RUMAH SAKIT : Jl. P. Antasari No.139, Banjarmasin
3. KELAS RUMAH SAKIT : Tipe C
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR : 160 TT

HASIL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI Keterangan
YA TIDAK
A. RUANGAN BANGUNAN DAN HALAMAN RUMAH SAKIT :
1 Konstruksi bangunan :
a. Lantai a. Kuat / Utuh √
b. Bersih √
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
√
d. Kedap air √
e. Rata √
f. Tidak licin √
g. Mudah dibersihkan √
b. dinding a. Rata √
b. Bersih √
c. Berwarna terang √
d. Mudah dibersihkan √
c. Ventilasi a. Luas ventilasi alamiah > 15 % dari luas lantai, atau
b. Dilengkapi dengan ventilasi buatan jika luas √
ventilasi < 15 % dari luas lantai
d. atap a. Bebas serangga dan tikus √
b. Kuat dan tidak bocor √
c. Dilengkapi penangkal petir jika tingginya > 10
meter
√
e. Langit-langit a. Tinggi langit 2minimal 2,7 m dari lantai √
b. Kuat √
c. Berwarna terang √
d. Mudah dibersihkan √
f. Konstruksi balkon, a. Tidak ada genangan air √
Beranda dan talang b. Tidak ada jentik √
c. Mudah dibersihkan √
g. Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus √
b. Kuat √
2 Lingkungan bangunan RS
a. Pagar a. Aman √
b. Kuat √
b. Halaman, taman dan a. Bersih √
tempat parkir b. Mampu menampung mobil karyawan dan
pengunjung
√
c. Tidak berdebu/becek √
d. Tersedia tempat sampah √
c. Lokasi a. Bebas banjir
b. Kawasan bebas rokok
√
d. Saluran air limbah a. Tertutup √
b. Aliran air lancar √
c. Terpisah saluran limbah domestic dan limbah
medis
√
d. Disalurkan ke IPAL √
e. Jaringan Instalasi a. Aman (bebas cross connection) √
b. Terlindung √
f. Lalu lintas antar ruangan a. Pembagian ruangan dan lalu lintas ruangan
dilengkapi dengan petunjuk lengkap
b. Penggunaan tangga/elevator/lift dilengkapi
dengan sarana pencegahan kecelakaan dan √
petunjuk penggunaannya
c. Dilengkapi dengan pintu darurat yang dapat
dijangkau dengan mudah

NO VARIABEL
B. RUANG BANGUNAN :
1 Ruang perawatan
2 Lingkungan RS
3 Ruang Operasi
4 Ruang Laboratorium
5 Ruang Sterilisasi
6 Ruang Radiologi
7 Ruang pendingin
8 Ruang mayat (sementara)
HASIL OBV
KOMPONEN YANG DINILAI keterangan
YA TIDAK
a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur
- Dewasa : 4,5 m2 / tt √
- Anak / bayi : 2 m2 / tt √
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10
tt / km mandi dan toilet
√
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU / m3 udara √ 965 CFU/m3
d. Bebas serangga / tikus √
e. Lantai bersih (5 – 10 CFU/cm2) √ 14,54 CFU/cm2
f. Tidak berbau (terutama H2S dan / atau NH3 √
g. Pencahayaan 100-200 lux √ 16,25 lux
h. Suhu 200C – 240C (dengan AC), apabila
menggunakan AC central cooling towernya tidak
menjadi perindukan bakteri ligionella atau suhu
√ 23 oC
kamar (tanpa AC)
i. Kelembaban 45% - 60% (dengan AC) kelembaban
udara ambient (tanpa AC)
√ 55,5%
j. Kebisingan < 45 dBA √ 60 dBA
a. Kawasan bebas rokok √
b. Penerangan dengan intensitas cukup √
c. Saluran air limbah tertutup √
d. Saluran drainage aliran lancar √
a. Lantai bersih (0 – 5 CFU/cm2, bebas kuman
pathogen dan gas ganggren
√ 1,75 CFU/cm2
b. Angka kuman 10 CFU/m3 udara √ 229 CFU/cm3
c. Dinding terbuat dari porselin/vinyl √
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup √
e. Langit-langit tidak bercelah √
f. Ventilasi dengan AC tersendiri filter bakteri √
g. Suhu 19oC – 25oC √ 22,5oC
h. Kelembaban 45% - 60% √ 58,5%
i. Pencahayaan ruang 300 lux – 500 lux √
j. Pencahayaan meja operasi 10.000 lux – 20.000 lux √
k. Tinggi langit2 2,7 m – 3,3 m dari lantai √
a. Dinding terbuat dari porselen/keramik setinggi 1,5 Tidak
m dari lantai
√ berkeramik
b. Lantai meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan
getaran
√
c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet √
d. Tinggi langit2 2,7 m 3,3 m dari lantai √
e. Kebisingan < 65 dBA √ 67 dBA
a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar √
b. Tersedia ruangan khusus √
c. Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5
m dari lantai
√
a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam √
b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam √
c. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari langit √
d. Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket √ sistem CR
a. Suhu – 10oC s/d + 5oC Tidak ada
b. Bebas tikus dan kecoa ruang
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan, makanan, pendingin,
dengan tinggi 20 cm – 25 cm dari lantai tetapi kulkas
a. Dinding dilapisi proselin / keramik √
b. Terletak dngan bagian patologi / laboratorium √
c. Jauh dari poliklinik / ruang pemeriksaan √
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan
ruang operasi
√
e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air
limbah
√
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas
dan toilet
√
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan
pemilisan jenazah termasuk meja memandikan
√
 mayat
HASIL OBV
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI keterangan
YA TIDAK
9 Toilet dan kamar mandi a. Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur
1: 10
√
b. Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk
unit rawat inap dan karyawan harus tersedia kamar √
mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar
operasi dan ruangan khusus lainnya
√
d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan
penahan bau (water seal)
√
Toilet umum,
e. Lubang penghawaan harus berhubungan langsung
dengan udara luar
√ ekshauster
rawat inap
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita, dan
karyawan terpisah
√
B. PENYEHATAN MAKANAN MINUMAN
1 Bahan makanan dan makanan a. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara
jadi fisik memenuhi syarat
√
b. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara
bakteriologis memenuhi syarat
√
2 Tempat penyimpanan bahan a. Makanan yang mudah membusuk disimpan pd
makanan dan makanan jadi suhu > 56,5 0C atau < 4 0C
√
b. Makanan yang akan dsajikan > 6 jam disimpan pd
Tidak ada
suhu -5 0C s/d -1 0C
c. bersih √
d. Terlindung dari debu
e. Bebas gangguan serangga dan tikus √
f. Bahan makanan dan makanan jadi terpisah √
3 Penyajian makanan a. Menggunakan kereta dorong tertutup √
b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah
menginap
√
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur
khusus
√
4 Tempat pengolahan makanan a. Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan
(dapur) dibersihkan dengan antiseptik
√
b. Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap √
c. Pencahayaan > 200 Lux √ 30 lux
5 Penjamah makanan a. Memiliki keterangan sehat yang berlaku √
b. Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya √
c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan
makanan
√
d. Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah
makanan jadi
√
e. Berperilaku sehat selama bekerja √
6 Peralatan a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih √
b. Tahan karat dan tidak mengandung bahan
beracun
√
c. Utuh,tidak retak √
d. Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan
dengan sinar matahari
√
D. PENYEHATAN AIR
1 Kuantitas a. Tersedia air bersih > 500 lt/tt/hr dan tersedia air
minum sesuai dengan kebutuhan
√
b. Air minum tersedia pada setiap tempat kegiatan √
2 Kualitas a. Bakteriologis √
b. Fisik √
c. Kimia √
3 Sarana a. Sumber PDAM, air tanah diolah √
b. Distribusi tidak bocor √
c. Penampungan tertutup √
 HASIL OBV
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI keterangan
YA TIDAK
E. PENGELOLAAN LIMBAH
1 Pengelolaan Limbah Padat a. Pemusnahan limbah padat infeksius, sitotoksitas,
dan farmasi dengan insenerator (suhu > 1000o C)
atau khusus untuk sampah infeksius dapat √
disterilkan dengan auto clave atau radiasi
microwave sebelum dibuang ke landfill
b. Bagi yang tidak punya insenerator ada MoU
antara RS dan pihak lain
√ Milik sendiri
c. Tempat limbah padat kuat, kedap air, dengan
penutup, dan kantong plastik sesuai pedoman.
Minimal 1 (satu) buah tiap radius 20 pada ruang
√
tunggu atau terbuka
d. Tempat pengumpulan dan penampungan limbah
sementara segera didisinfeksikan setelah √
dikosongkan
e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA 1
kali/hari
√
f. Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan
PEMDA
√
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan
Tidak ada
yang berlaku
2 Pengelolaan Limbah Cair a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi Tidak ada,
pengolahan limbah langsung
PDPAL
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air,
dan lancar
√
3 Kualitas effluent yang dibuang Memenuhi persyaratan Kepmen LH Nomor 58
Tidak ada
ke dalam lingkungan Tahun 1995 atau Perda setempat
F. TEMPAT PENCUCIAN LINEN
1 Kondisi tempat pencucian linen a. Terdapat keran air bersih dengan kapasitas,
kualitas, kuantitas, dan tekanan yang memadai
serta disertakan keran air panas untuk disenfiksi
√
awal
b. Dilakukan pemilihan antara linen infeksius dan
non-infeksius
√
c. Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan
kotor
√
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang
memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak √
berada di jalan
e. Lantai terbuat dari beton/plester yang yang kuat,
rata, tidak licin, dengan kemiringan > 2- 3 %
√
f. Pencahayaan > 200 lux √ 36 lux
g. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis
dicuci
√
G. PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS
1 Upaya pengendalian a. Fisik :
Konstruksi bangunan, tempat Penampungan air Konstruksi
penampungan sampah tidak memungkinkan TPS dan
sebagai tempat berkembang biaknya serangga Instalasi Gizi
dan tikus
b. Kimia :
Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas
rendah terhadap manusia dan tidak bersifat
√
persisten
H. DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN STERILISASI
a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap
(autoclave) gas dgn suhu sekitar 134 0C atau
peralatan radiasi gelombang microwave atau
√
dengan cara lain yang memenuhi syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
disterilkan disimpan pada tempat khusus yg steril √
pula
c. Alat dan perlengkapan yang sudah disterilkan ,
dibersihkan dari darah,jaringan tubuh dan sisa √
bahan lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal
sekali/tahun
√
e. Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan √

NO VARIABEL
I. PENGAMANAN RADIASI
J. PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Penyuluhan kesehatan
lingkungan dilakukan secara
langsung maupun tidak
langsung kepada :
K. UNIT/INSTANSI SANITASI RS
1 Pimpinan unit Sanitasi RS (pilih a. Tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan
salah satu)
desinfeksi sebelum operasi berikutnya
HASIL OBV
KOMPONEN YANG DINILAI keterangan
YA TIDAK
a. Ada izin mengoperasikan peralatan yang
memancarkan radiasi
√
b. Dosis radiasi pengion terhdap pekerja dan
masyarakat tidak boleh melebihi NBD
√
c. Ada sistem manajemen kesehatan dan
keselamatan kerja pada pekerja dan masyarakat
terhadap radiasi pengion, organisasi,peralatan
√
proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi yang jauh dari tempat √
yang rawan kebakaran
e. Tebal bahan perlindungan pada masing-masing
ruangan berdasarkan jenis dan energi
radiasi,aktifitas dan dimensi sumber radiasi serta √
sifat bahan pelindung sesuai peraturan yang
berlaku
a. Karyawan medis/non-medis √
b. pasien √
c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS √
d. pengunjung √
sanitasi RS
√
b. Tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan
sanitasi RS
c. Tenaga non-teknis yang sudah mengikuti
pelatihan sanitasi RS