CATATAN PEMELIHARAAN ALAT

Nama RS Nama Alat Sumber Pengadaan

Instalasi Merk Thn.Pengadaan/Pemsangan
Type / Model Supplier/Agen
No. Inventaris No. Serie Priode Pemeliharaan kali/thn

No. Keluhan Uraian Kegiatan dan hasil Pelaksana Waktu Pelaksana Biaya Keterangan
 PETUNJUK PENGISIAN :
Nama RS : di isi nama rumah sakit dan nama kota
Instalasi : di isi nama unit kerja lokasi alat
No. Inventaris : di isi nomor inventaris alat di RS
Nama Alat : di isi nama alat
Merk : di isi merk, sesuai nama alat
Type / Model : di isi type/model, untuk setiap nama alat dan merk yang sama
No. Serie : di isi nomo seri yang tercantum pada alat (name plate)
Sumber Pengadaan : di isi APBN, APBD, BLN, Swadana
Thn.Pengadaan/Pemsangan : di isi tahun pengadaan/pemasangan alat di RS
Priode Pemeliharaan : di isi angka (1,2,3,4…dst) yang menunjukkan berapa kali periode pemeliharaan/tahun
Kolom 1 : di isi nomor urut
Kolom 2 : di isi keluhan yang terjadi pada alatsebelum dilakukan pemliharaan
Kolom 3 : di isi kegiatan pemeliharaan yang dilaksanakan (komponen yangg di ganti, penyetelan, pelumasan)
di isi hasil pemeliharaaan (alat baik, perlu perbaikan, tidak dapat difungsikan, perlu komponen….. )
Kolom 4 : di isi pelaksana pemeliharaan (nama teknisi dan institusi, IPSRS, rujukan, nama perusahaan)
Kolom 5 : di isi waktu dimulai dan selesainya pemeliharaan alat (tanggal, bulan, tahun dan jam , dalam angka)
Kolom 6 : di isi jumlah biaya dikeluarkan untuk satu kali pemeliharaan (harga komponen, jasa perusahaan)
Kolom 7 : di isi bila diperlukan
 LAPORAN KERJA PEMELIHARAAN PERALATAN
No. :................................................................

No. NAMA ALAT MERK No.SERIE URAIAN KEGIATAN HASIL BIAYA TGL .PELAKSANAAN
TYPE/MODEL LOKASI

Mengetahui / Menyaksikan .............................................

Pengguna Alat Pelaksanaan Pemeliharaan Alat

1 1
2 2
catatan : Perhatikan petunjuk pengisian
PETUNJUK PENGISIAN

No : diisi nomor laporan kerja pemeliharaan peralatan (administrasi IPSRS)

Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi nama alat yang telah dipelihara
Kolom 3 : diisi merk/type/model dari alat yang dipelihara
Kolom 4 : diisi nomor seri yang terdapat pada alat (name plate) dan unit kerja lokasi alat
Kolom 5 : diisi kegiatan pemeliharaan alat, meliputi :
- penggantian komponen
- penyetelan
- pelumasan
Kolom 6 : diisi hasil pemeliharaan alat, meliputi :
- alat baik
- alat tidak dapat difungsikan
- perlu penggantian……..
Kolom 7 : diisi biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan setiap nama dan merk alat pada saat itu,
meliputi harga komponen /barang dan jasa teknisi
Kolom 8 : diisi tanggal, bulan dan tahun (dengan angka) terdiri dari "dimulai" dan "selesainya" peme
liharaan
………….. : diisii nama kota, tanggal, bulan dan tahun laporan kerja di buat
Pelaksana pemeliharaan : diisi nama teknisi, instansi (IPSRS, Rujukan, Pihak III/Perusahaan) pelaksana pemeliha
raan
Pengguna alat : diisi nama pengguna alat/user yang mengetahui/menyaksikan pelaksanaan pemeliha
raan alat
 SURAT PENUGASAN PEMELIHARAAN PERALATAN
NO. : ..............................................................................

Ditugaskan kepada : 1
2

Untuk melakukan pemeliharaan : PREVENTIF / KOREKTIF*) peralatan

di Instansi

No. NAMA ALAT MERK TYPE/MODEL NO.SERIE KELUHAN KETERANGAN

Demikianlah, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

…………………………………………………………………
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS,

( )

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

 *) Perhatikan petunjuk pengisian

PETUNJUK PENGISIAN

No : diisi nomor surat penugasan (administrasi IPSRS)

Ditugaskan kepada : diisi nama teknisi yang diberi tugas untuk melaksanakan pemeliharaan
Preventif/Korektif : dipilih salah satu coret yang tidak perlu
Instalasi : diisi unit kerja lokasi alat
Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi nama alat yang akan dipelihara
Kolom 3 : diisi merk sesuai nama alat
Kolom 4 : diisi type/model untuk nama dan merk alat
Kolom 5 : diisi nomor seri tercantum pada alat (name plate)
Kolom 6 : diisi keluhan operator/user sebelum pemeliharaan alat
Kolom 7 : diisi bila diperlukan
………….. : diisi nama kota, tanggal, bulan dan tahun
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS : diisi nama kepala IPSRS lengkap dengan NIP
 KARTU PEMELIHARAAN ALAT

Nama RS
Instalasi/UPF
Nama Alat
Merk/Type/Model
No.Serie
Tahun Pengadaan
Nilai Pengadaan
No. Inventaris

TANGGAL URAIAN KEGIATAN, HASIL DAN PELAKSANA KETERANGAN

Catatan : 1. Kartu ini agar digantungkan pada alat

 2. Perhatikan petunjuk pengisian kartu

PETUNJUK PENGISIAN

Nama RS : diisi nama rumah sakit dan kota

Instalasi/UPF : diisi nama unit kerja lokasi alat
Nama Alat : diisi nama alat
Merk/Type/Model : diisi merk/type/model untuk setiap nama alat
No. serie : diisi nomor seri yang tercantum pada alat
Tahun Pengadaan : diisi tahun pengadaan alat
Nila Pengadaan : diisi harga alat sesuai kontrak pengadaan alat (dalam mata uang rupiah atau mata
uang negara lain)
Nomor Inventaris : diisi nomor inventaris alat rumah sakit
Kolom 1 : diisi tanggal pelaksanaan pemeliharaan alat (tanggal, bulan, tahun dalam angka)
Kolom 2 : diisi uraian kegiatan (komponen yang diganti, pelumasan, penyetelan)
diisi hasil pemeliharaan (alat baik, perlu perbaikan, tidak dapat difungsikan, perlu kom
ponen……………..)
diisi pelaksana pemeliharaan (nama teknisi dan institusi, IPSRS, rujukan, nama perusa
haan)
Kolom 3 : diisi bila diperlukan
 BON PEMINJAMAN PERALATAN KERJA
NO. : ……………………………………

No Banyaknya Nama alat kerja/ukur dan Spesifikasi Keterangan

Peralatan kerja tersebut diperlukan untuk melaksanakan pemeliharaan peralatan sesuai SP3
No. : ………………………………………….tanggal…………………………………………….

Diserahkan Diketahui Diajukan

( ) ( ) ( )

Diterima kembali Dikembalikan Diterima

( ) ( ) ( )

Diajukan oleh : Teknisi yang memerlukan

Diketahui oleh : Kepala sub instalasi peralatan
Diserahkan oleh : Petugas bengkel/gudang
Diterima oleh : Teknisi yang menggunakan
Dikembalikan oleh : Teknisi yang telah menggunakan
Diterima kembali oleh : Petugas bengkel/gudang

Bon peminjaman peralatan kerja dibuat rangkap 2, lembar 1 untuk bengkel/gudang sedangkan
lembar 2 untuk teknisi
Catatan : Perhatikan petunjuk pengisian

PETUNJUK PENGISIAN

No : diisi nomor bon peminjaman peralatan kerja (administrasi IPSRS)

Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi banyaknya alat kerja
Kolom 3 : diisi nama alat kerja, alat ukur lengkap dengan spesifikasi dan dimensi
Kolom 4 : diisi bila diperlukan
Bon pinjam alat sesuai SP3
No. : diisi nomor SP3
Tanggal : diisi tanggal SP3
Diajukan, Diketahui, Diserahkan : Cukup Jelas
Diterima, Dikembalikan, Diterima Kembali : Cukup Jelas
 BON PERMINTAAN BARANG
NO. : ……………………..

No Banyaknya Nama Barang Harga Keterangan

Peralatan kerja tersebut diperlukan untuk melaksanakan pemeliharaan peralatan sesuai SP3
No. : …………………………..tanggal……………………………………..

Disetujui Diketahui Diajukan

( ) ( ) ( )

Disahkan Diterima Diserahkan

( ) ( ) ( )

Diajukan oleh : Teknisi yang memerlukan

Diketahui oleh : Kepala sub instalasi peralatan
Diserahkan oleh : Petugas bengkel/gudang
Diterima oleh : Teknisi yang menggunakan
Dikembalikan oleh : Teknisi yang telah menggunakan
Diterima kembali oleh : Petugas bengkel/gudang
Catatan : Perhatikan petunjuk pengisian

PETUNJUK PENGISIAN

No : diisi nomor bon permintaan barang (administrasi IPSRS)

Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi banyaknya setiap jenis barang
Kolom 3 : diisi nama barang, lengkap dengan data teknis, nomor katalog
Kolom 4 : diisi harga satuan untuk setiap jenis barang (dalam rupiah)
Kolom 5 : diisi bila perlu
Bon permintaan barang sesuai SP3
No. : diisi nomor SP3
Tanggal : diisi tanggal SP3
Diajukan, Diketahui, Disetujui : Cukup Jelas
Diserahkan, Diterima, Disahkan : Cukup Jelas
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN OPERASIONAL PERALATAN

Rumah Sakit
Instalasi/UPF

Merk Type Hasil Pemantauan

No Nama Alat Keterangan
No Serie Kondisi Beban Kerja

………………………………………………
Mengetahui Petugas Pemanatau
Petugas Instalasi
Catatan : Perhatikan petunjuk pengisian

PETUNJUK PENGISIAN

Rumah Sakit : diisi nama rumah sakit dan kota

Instalasi : diisi nama unit kerja, lokasi alat
Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi nama alat yang di pantau
Kolom 3 : diisi Merk/Type dari nama alat yang dipantau.
diisi nomor serie yang terdapat pada alat (name plate)
Kolom 4 : diisi kondisi alat pada saat pemantauan (alat baik, alat tidak dapat difungsikan)
Kolom 5 : diisi beban kerja alat dalam waktu 1 bulan, a.I.:
…………...pasien/bln
…….……..foto/bln
…………...sampel/bln
Kolom 6 : diisi bila diperlukan
……………. : diisi nama kota, tanggal, bulan dan tahun pembuatan laporan
Petugas pemantau : diisi nama dan tanda tangan teknisi yang melakukan pemantauan operasional
alat.
Petugas instalasi : diisi petugas instalasi/pengguna alat yang menyaksikan pemantauan operasional
alat.
………………………
operasional

n operasional