PENILAIAN KREDENSIALTENAGA KESEHATAN LAIN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ELEKTRO MEDIS

Identitas:

Nama :

Unit Kerja :

PendidikanFormal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan elektromedik

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari
kewenangan klinis (Clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Elektromedis Kode untuk Mitra bestari

(Penilaian mandiri Elektromedis) (sebagai rekomendasi)
Nilai1 : Kompeten Nilai1: Disetujui berwenang penuh
Nilai2 : Memerlukan supervise Nilai2: Disetujui dibawah supervise
Nilai3 : Belum kompeten Nilai3: Tidak disetujui karena belum kompeten

Bantaeng,........................2017

(__ __ ________)
Kompetensi Elektromedis
Rincian kewenangan klinis Elektromedis

N KOMPETENSI Diminta (penilaian diri Rekomendasi

O sanitarian secara dari mitra
mandiri) bestari
1 Mengoperasikan alat elektromedik
dalam rangka pemeliharaan, perbaikan,
pengujian dan kalibrasi
2 Melakukan pemeliharaan alat
elektromedik, pengujian dan kalibrasi
3 Melakukan pemantauan fungsi alat
elektromedik
4 Menganalisis kerusakan dan perbaikan
alat elektromedik
5 Melakukan inspeksi untuk kerja alat
elektromedik, pengujian dan kalibrasi.
6 Melakukan inspeksi keamanan alat
elektromedik, pengujian dan kalibrasi
7 Melakukan pengujian laik pakai alat
elektromedik, pengujian dan kalibrasi
8 Melakukan pemgujian dan kalibrasi alat
elektromedik
9 Melakukan penyuluhan, pembelajaran,
penelitian dan pengembangan alat
elektromedik
10 Melakukan perakitan dan instalasi alat
elektromedik
11 Melakukan perencanaan instalasi,
pemeliharaan, perbaikan, pengujian
dan kalibrasi alat elektromedik,
pengujian dan kalibrasi
12 Melakukan kajian teknis (technical
assessment) yang berkaitan dengan
alat elektromedik, pengujian dan
kalibrasi
13 Memecahkan masalah dan bimbingan
teknis bidang elektromedik

REKOMENDASI MITRA BESTARI

 DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN

Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI
ASESOR

DISETUJUI
TIDAK DISETUJUI
KOMPETEN
DENGAN SUPERVISI
( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan :

Mengetahui Asesor
Ka. Sub Komite Kredensial

( ) ( )