DOKUMEN PEMELIHARAAN

FOMAT DATA ATAU LAPORAN HASIL PEMELIHARAAN

(Sumber Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan (The Technical SOP and SMP
Medical Equipment) Depkes dan Kesos RI. Dit.Jend.Pelayanan Medik 2001)

1)

DAFTAR INVENTARISASI PERALATAN

NAMA RUMAH SAKIT :

NAMA BAGIAN / RUANGAN :

No. NAMA MEREK TYPE/ JUMLAH AGEN OPERATING SERVICE KETERANGAN

ALAT / MODEL MANUAL MANUAL
PABRIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Lampiran 2

KARTU PEMELIHARAAN ALAT

Nama RS :

Instalasi /UPF :

Nama Alat :

Merk/Type/Model :

No. Seri :

Tahun Pengadaan :

Nilai Pengadaan :

No. Inventaris :

TANGGAL URAIAN KEGIATAN, HASIL DAN PELAKSANAAN KETERANGAN

1 2 3
 Lampiran 3

CATATAN PEMELIHARAAN ALAT

No. : ....................................

Nama RS :

Instalasi :

No. Inventaris :

Nama Alat :

Merk :

Type/Model :

No. Serie :

Sumber Pengadaan :

Thn. Pengadaan/Pemasangan :

Supplier/Agen :

Periode Pemeliharaan : . Kali/Thn

No. KELUHAN URAIAN PELAKSANAAN WAKTU BIAYA KETERANGAN

KEGIATAN DAN PELAKSANAAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
 Lampiran 4

DAFTAR KEAGENAN

No. Nama Perusahaan Alamat, Telepon, Fax, Email Peralatan yang diageni
Nama Alat Merk/Pabrikan
1 2 3 4 5

Lampiran 5

PELAPORAN DAN EVALUASI

No. : .......................................

No. NAMA ALAT MERK No. SERIE URAIAN HASIL BIAYA TGL.
TYPE/MODE LOKASI KEGIATAN PELAKSANAAN
L
1 2 3 4 5 6 7 8