Format Surat Permohonan:

Kop Instansi

Nomor : ..........................20.....
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar

Di
Makassar

Sesuai dengan Permenkes RI No 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini kami
mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar
alat terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur/Kepala,

...........................................
NIP.

DP.BPFK.22.01 Rev.05 Tanggal 10 Januari 2017 Hal 1 dari 5

Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian/ keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin dari BPFK Makassar
Format Lampiran Daftar Alat

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN DAN/ATAU KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :
Telp/Fax/Email :
Contact Person/No. HP :

Jumlah
NO Nama Alat Lokasi Ruangan
Unit
1. Pengujian/ Kalibrasi
1 Anak Timbangan Kelas F Maximal 200 mg *)
2 Anak Timbangan Kelas M Maximal 200 mg *)
3 Analytical Balance
4 Audiometer
5 Autoclave
6 Bed Side Monitor/Pasien Monitor
7 Blood Bank
8 Blood Pressure Monitor/Tensimeter Digital
9 Centrifuge
10 Centrifuge Refrigerator
11 Chamber Audiometer
12 Deep Freezer
13 Defibrilator with ECG (Electrocardiograph)
14 Defibrilator / DC Shock
15 Defibrillator Monitor
16 Dental Unit
17 ECG (Electrocardiograph) Monitor
18 ECG (Electrocardiograph) Recorder
19 Electro Stimulator/EST
20 Elektro Surgery Unit (ESU)/Couter
21 Fetal Detector/Doppler
22 Flow Meter/Regulator oksigen
23 Freezer Laboratorium
24 Grounding/Pentanahan
25 Instalasi Listrik Medis
26 Hearth Rate Monitor
27 Infant Warmer
28 Infusion Pump
29 Inkubator Perawatan
30 Laboratorium Incubator
31 Laboratory Refrigerator
32 Laboratory Rotator
33 Lampu Operasi
34 Light Source/ Examination Lamp/ Lampu Sorot
35 Mesin Anesthesi Tanpa Vaporizer Tanpa Ventilator
36 Micropipet Fix *)
37 Micropipet Multi Chanel *)
Jumlah
NO Nama Alat Lokasi Ruangan
Unit
DP.BPFK.22.01 Rev.05 Tanggal 10 Januari 2017 Hal 2 dari 5
Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian/ keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin dari BPFK Makassar
 Jumlah
NO Nama Alat Lokasi Ruangan
Unit
38 Micropipet Variabel *)
39 Oven
40 Pace Maker
41 Paraffin Bath
42 Photo Therapy Unit/Blue Light
43 Portable Concentrator Oksigen
44 Pressure Gauge *)
45 Pulse Oximetri ( SPO2 Monitor )
46 Sphygmomanometer/Tensimeter
47 Spirometer
48 Sterilisator Basah
49 Sterilisator Kering
50 Stirrer
51 Stop Watch *)
52 Suction Pump/Alat Hisap Medik
53 Suction Wall / Suction Dinding
54 Syringe Pump
55 Thermohygrometer Analog *)
56 Thermohygrometer Digital *)
57 Thermometer Digital *)
58 Thermometer Gelas *)
59 Thermometer Klinik *)
60 Thermometer Ruang *)
61 Timbangan Bayi
62 Timbangan Digital
63 Timer *)
64 Traksi
65 Treadmill
Treadmill With ECG (electrocardiograph)/Cardiac
66
StressTest
67 Ultra Sonograph (USG)
68 Ultra Sound Theraphy (UST)
69 Ultra Violet Sterilizer
70 Vacuum Extractor
71 Vaporizer ( tanpa gas anaesthesi )
72 Vaporizer dengan gas Desflurane
73 Vaporizer dengan gas Enflurane
74 Vaporizer dengan gas Halothane
75 Vaporizer dengan gas Isoflurane
76 Vaporizer dengan gas Sevoflurane
77 Ventilator/CPAP/Respirator Rate/Ventilator Anesthesi
78 Water Bath

NO Nama Alat Jumlah Lokasi Ruangan

DP.BPFK.22.01 Rev.05 Tanggal 10 Januari 2017 Hal 3 dari 5
Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian/ keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin dari BPFK Makassar
 Jumlah
NO Nama Alat Lokasi Ruangan
Unit
Unit
2. Pengujian, Kalibrasi, dan Proteksi Radiasi
79 Angiography
80 Survey Meter *)
81 Dosimeter Saku *)
82 Automatic Processing Film (APF)
83 Magnetic Resonance Imaging( MRI )
84 Computed Radiography ( CR )/Digital Radiography (DR)
85 CT-Scan
86 Dental X-Ray
87 Dental X-Ray Panoramic
88 Dental X-Ray Panoramic with chepalometric
89 General Purpose X-Ray
General Purpose X-Ray with Automatic Exposure
90
Computed (AEC)
91 MCS X-Ray
92 Mobile C-Arm X-Ray
93 Mobile Unit X-Ray
94 Tomography
95 X-Ray Fluoroscopy (Dual fungsi R/F)
96 X-Ray Mammography
3. Uji Kesesuaian
97 Angiography (Uji Kesesuaian)
98 CT-Scan (Uji Kesesuaian)
99 Dental X-Ray (Uji Kesesuaian)
100 Dental X-Ray Panoramic (Uji Kesesuaian)
Dental X-Ray Panoramic with chepalometric (Uji
101
Kesesuaian)
102 General Purpose X-Ray (Uji Kesesuaian)
103 General Purpose X-Ray With AEC (Uji Kesesuaian)
104 MCS X-Ray (Uji Kesesuaian)
105 Mobile Unit X-Ray (Uji Kesesuaian)
106 Mobile C-Arm X-Ray (Uji Kesesuaian)
107 X-Ray Mammography (Uji Kesesuaian )
108 X-Ray Fluoroscopy Dual Fungsi R/F (Uji Kesesuaian)

*) Alat dikalibrasi di BPFK Makassar

Daftar Alat Kesehatan Lainnya :

Jumlah
NO Nama Alat Lokasi Ruangan
Unit
1
2
3
dst
........................ , ..........................20.....
Direktur/Kepala,

..........................................
DP.BPFK.22.01 Rev.05 Tanggal 10 Januari 2017 Hal 4 dari 5
Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian/ keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin dari BPFK Makassar
 NIP.

Format Lampiran Permintaan Khusus Pengukuran Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian

PERMINTAAN PENGUKURAN PROTEKSI RADIASI / UJI KESESUAIAN

Spesifikasi Teknis
Jenis
No Nama Alat kV mA/mAs
Merk Model/Type No. Seri s max Pengukuran*)
max max

*) Isi dengan kode “UK” untuk permintaan Uji Kesesuaian dan “PR” untuk pengukuran Proteksi Radiasi

........................ , ..........................20.....

Direktur/Kepala,

...............................................
NIP.

DP.BPFK.22.01 Rev.05 Tanggal 10 Januari 2017 Hal 5 dari 5

Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian/ keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin dari BPFK Makassar