KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI STANDAR

CARA PEMBUATAN ALAT KESEHATAN YANG BAIK (CPAKB)
NOMOR: XXX

DATA PERUSAHAAN

Baru Perubahan Penanggung Jawab

Teknis
Perubahan Jenis Produk
1 Jenis Permohonan Perubahan Alamat Tanpa
Perubahan Alamat Berubah Lokasi
Perpanjangan Perubahan Nama Perusahaan

Nama Badan Hukum

2
Perusahaan
3 Status Perusahaan PMA PMDN
Nomor Induk
4
Berusaha (NIB)
5 NPWP
Nomor Sertifikat
6 Standar/Sertifikat
Produksi yang Berlaku
Nomor Sertifikat
CPAKB (Jika
7
Perpanjangan/Perubah
an)
Nomor Sertifikat ISO
13485:2016 (Jika
memiliki)
Lembaga yang
menerbitkan
8
Ruang Lingkup
Sertifikasi
Tanggal Terbit
Masa Berlaku
KBLI
Deskripsi KBLI
1
Nomor KBLI
ALAMAT PERUSAHAAN DAN PABRIK

Alamat Perusahaan
1
Nomor Telepon /Fax

Alamat Pabrik
2
Nomor Telepon Pabrik
/Fax

3 Email Perusahaan

PIMPINAN PERUSAHAAN
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Nama
1 Nomor Handphone
Email
PERWAKILAN MANAJEMEN/MANAJEMEN REPRESENTATIVE
1 Nama
2 Nomor Handphone
3 email
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT)
1 Nama
2 NIK
Latar Belakang
3
Pendidikan
Nomor Sertifikat
4
Pelatihan PJT
4 Nomor Ijazah
5 Nomor Handphone
TEKNISI*
(Khusus Produsen Alat Kesehatan Elektromedik dan Instrumen Diagnostik In Vitro)
1 Nama
2 NIK
Latar Belakang
3
Pendidikan
*Lampirkan KTP dan ijazah setelah lampiran permohonan
Petugas Proteksi Radiasi
(Khusus Produsen Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)
1 Nama
2 NIK
Latar Belakang
3
Pendidikan
Nomor Surat Izin
4
Bekerja (SIB)
5 Masa Berlaku SIB
*Lampirkan KTP, ijazah, sertifikat pelatihan PPR dan SIB setelah lampiran permohonan
PRODUK
Kategori Kelas Resiko NIE *
Jenis Produk
Produk
 KOP SURAT PERUSAHAAN

*Jika sudah memiliki izin edar, lampirkan sertifikat NIE setelah lampiran permohonan
NARA HUBUNG PROSES AUDIT
1 Nama Petugas
2 Jabatan
3 Nomor Handphone

tempat, (tanggal bulan tahun)

Meterai 10.000 +
Stempel
Foto Direktur Perusahaan
3x4
ttd ttd

(Nama PJT) (Nama Pimpinan Perusahaan)