Formulir VKI-1

I. Gambaran Umum

( )*1

Kantor Pusat
Alamat :
No. Telepon :
No. Fax :
E - Mail :
Website :
Pimpinan :
Contact Person :
NPWP :

Pabrik/Workshop/lainnya sesuai karakteristik perusahaan *2

Alamat :
No. Telepon :
No. Fax :
E - Mail :
Website :
Contact Person :

Status Usaha : PMA/PMDN/BUMN/dll

* Dokumen Pendukung Status Usaha

Sertifikat Manajemen Mutu *3

Standar :
No. Sertifikat :
Berlaku s/d :
Badan Sertifikasi :

Disi tanggal penyerahan

Jakarta,.. - .… - ……..
Yang Menyatakan,
( )*1
Diisikan Nama Orang yang
mengisi Form Kemampuan
Produksi

Diisikan Jabatan Orang

(………………………) yang mengisi Form
(………………………) Kemampuan Produksi

*1
Diisi nama perusahaan, sesuai dengan akte pendirian perusahaan
*2
Coret yang tidak perlu, Jika Lebih dari satu isikan pada Sheet "Lamp. Pabrik"
*3
Dapat diisi lebih dari satu
 Formulir VKI-2

II. KEMAMPUAN PRODUKSI BARANG/JASA

2.1 Kemampuan Barang

Kategori Barang :

Kapasitas Akreditasi/ Merk

No Hasil Produksi Jenis Produksi Spesifikasi Standar Ket
Aktual Normal Terpasang Sertifikasi Dagang

2. 2 Kemampuan Jasa
Kategori Jasa :

Akreditasi/
No Bidang Jasa Kemampuan Spesifikasi Standar Kapasitas Ket
Sertifikasi
 Formulir VKI-3

III. DAFTAR BAHAN BAKU

No. Nama Bahan Baku Spesifikasi Negara Asal

 Formulir VKI-4

IV. DAFTAR MESIN

No. Nama Mesin Spesifikasi Jumlah

 Formulir VKI-5

V. DAFTAR PERSONIL

Jumlah Karyawan
No. Nama Departemen
Indonesia Asing
 Formulir VKI-6

VI. DAFTAR PELANGGAN / PENGALAMAN KERJA

Daftar Pelanggan
No. Nama Perusahaan Alamat No. Telepon No. Fax Contact Person

Pengalaman Kerja

Nilai Proyek Waktu

No. Nama Pekerjaan Nama Pemberi Kerja Lokasi
(US$) Pelaksanaan
 Formulir VKI-7

VII. JALUR PEMASARAN

Kantor Cabang
No. Nama Kantor Cabang Alamat No. Telepon No. Fax Contact Person

Melalui Distributor
No. Nama Distributor Alamat No. Telepon No. Fax Contact Person
 Formulir VKI-8

VIII. LAMPIRAN PABRIK/WORKSHOP

No. Nama Pabrik Alamat No. Telepon No. Fax Contact Person