Ujung Gunung Ilir, 27 Nopember 2017

Nomor : 33/PT.JSMB/XI/2017 Kepada:

Lamp. : Buku Dokumen UKL-UPL Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal: Permohonan Rekomendasi/ Kabupaten Tulang Bawang
Pengesahan UKL-UPL dan Di -
Izin Lingkungan Menggala.

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 2010 tentang UKL-
UPL dan SPPL, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi/Pengesahan UKL-UPL dan Izin Lingkungan terkait dengan kegiatan
Pembangunan Lahan Parkir, dengan data sebagai berikut:

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON:

a. Nama Pemohon : Lukman Wijaya
b. Alamat Pemohon : Jalan Negara Lintas Timur Kampung Ujung Gunung Ilir
Kecamatan Menggala Kabupaten Tulang Bawang
c. No.Tlp/HP/E-Mail : 082371846967
d. Nama Perusahaan : PT. JANTI SARANA MATERIAL BETON
e. Penanggung Jawab Lapangan : Darma S.
f. Alamat Kantor : Jalan Negara Lintas Timur Kampung Ujung Gunung Ilir
Kecamatan Menggala Kabupaten Tulang Bawang
g. No. Tlp./Fak/E-Mail Perusahaan : 082371846967
h. Bidang Usaha/Kegiatan : Distributor dan Ekspeditur Semen Curah
i. No. Akte Pendirian/Pengesahan : Tanggal 20..
j. No. NPWP :

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI:

a. Luas Lahan/Tanah : 8.000 m2
b. Luas Bangunan : 56 m2
c. Lokasi Kegiatan : Jalan Negara Lintas Timur Kampung Ujung Gunung Ilir
Kecamatan Menggala Kabupaten Tulang Bawang , Provinsi Lampung.
III. KELENGKAPAN SYARAT : BUKU DOKUMEN UKL-UPL YANG BERISIKAN
1. PERNYATAAN PELAKSANAAN PEMRAKARSA BERMATERAI
2. BAB I : PENDAHULUAN
3. BAB II : INFORMASI UMUM
4. BAB III : RONA LINGKUNGAN
5. BAB IV : DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (UKL) SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP (UPL)
6. LAMPIRAN-LAMPIRAN :
a. Fotocopy KTP Pemrakarsa
b. Fotocopy NPWP
c. Fotocopy Legalitas Kegiatan Usaha (Perizinan) :
- Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan
- Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya
- Data Kelengkapan Perusahaan Lainnya
d. Lain-lain

Demikian Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih

PT. JANTI SARANA MATERIAL BETON

(LUKMAN WIJAYA)
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MEMATUHI KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Dl BIDANG PERLINDUNGAN DAN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan Kegiatan kegiatan Pembangunan Lahan Parkir PT. JANTI SARANA
MATERIAL BETON di Jalan Negara Lintas Timur Kampung Ujung Gunung Ilir Kecamatan
Menggala Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : LUKMAN WIJAYA

Jabatan : Direktur PT. JANTI SARANA MATERIAL BETON
Alamat : Jalan Negara Lintas Timur Kampung Ujung Gunung Ilir
Kecamatan Menggala Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung
Telp / HP : 082371846967

Menyatakan sanggup untuk mematuhi dan melaksanakan ketentuan peraturan perundang-

undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gunung Ilir, 27 Nopember 2017

Yang Membuat Pernyataan
PT. JANTI SARANA MATERIAL BETON,

Materai Rp.6000

(LUKMAN WIJAYA)
DIREKTUR