FORMULIR PEMESANAN BBM PENYALUR

Nomor : : 177/MPB/11/2016

1 Nama Penyalur : PT. MAKMUR PUTRA BANUA

2 No. SKP Migas : 7491/KET/15DMO/2013
3 Alamat Penyalur :
4 No. Sold-to Penyalur :
5 NPWP Penyalur :

6 Jenis Costumer : PERKAPALAN

7 Diserahkan Kepada : PT. MERGE ENERGY SOURCES DEVELOPMENT
8 Alamat Customer :
9 Sales District Customer (Kota/Kabupaten) : KAB. BANJAR
10 No. Ship-to Customer : 842499
11 Jenis Usaha Customer : Kontraktor

12 Jenis BBM : PATRA POWER / GASOLINE 88

13 Jumlah BBM (Liter) : 10,000 Liter *PBBKB : 20% dari 7,5 % *PPH : -

14 Harga Jual ke end user / Liter (include tax) : Rp. 7,200.000 / Liter

15 Harga Dasar end user/ Liter(tanpa pajak) : Rp. 6,457.399 / Liter

16 Harga Tebus Penyalur / Liter (include tax) : Rp. 7,000.000 / Liter

17 Harga Dasar penyalur/ Liter(tanpa pajak) : Rp. 6,278.027 / Liter

18 Margin/ltr Penyalur (15 – 17) : Rp. 179.372 /Liter

19 Cara Pembayaran : KREDIT - ASKRINDO 30 Hari
20 Dasar Pengenaan PPN dan PPH : Rp. 62,780,269
21 PPN : Rp. 6,278,027
22 PBBKB (DPP end user x tarif PBBKB) : Rp. 968,610
23 PPH : Rp. -
24 Total Nilai Transaksi termasuk pajak : Rp. 70,026,906 **)
25 Bukti Setor Bank (dlm hal pembyrn tunai) : -
26 Alat angkut BBM Penyalur & tgl Pengisian : (apabila kolom dibawah ini tidak mencukupi, harap buat lampiran tersendiri)

Tanggal Pengisian : 27 April 2020

No. Pol truk tanki / nama tongkang : DA 1355 WC
Volume BBM per alat angkut (dlm Liter) : 2x5.000
Nama Sopir/Nakhoda per alat angkut : A. HANAFI
27 Supply Point : B130 - BANJARMASIN

Banjarmasin, 21 Nopember 2016

Disetujui / Ditolak Oleh,
PT Pertamina Patra Niaga

( ) ( )
 LOGO PERUSAHAAN
PENYALUR (Jika ada)
FORMULIR PEMESANAN BBM PENYALUR
Nomor PO Penyalur : :

1 Nama Penyalur :
2 Alamat Penyalur :
3 No. Sold-to Penyalur :
4 NPWP Penyalur :

5 Jenis Costumer :
6 Diserahkan Kepada :
7 Alamat Customer :
8 Sales District Customer (Kota/Kabupaten) :
9 No. Ship-to Customer :
10 Jenis Usaha Customer :

11 Jenis BBM :

12 Jumlah BBM (Liter) : Liter *PBBKB :

13 Harga Jual ke end user / Liter (include tax) : Rp. / Liter

14 Harga Dasar end user/ Liter(tanpa pajak) : Rp. - / Liter

15 Harga Tebus Penyalur / Liter (include tax) : Rp. P / Liter

16 Harga Dasar penyalur/ Liter(tanpa pajak) : Rp. #VALUE! / Liter

17 Margin/ltr Penyalur (15 – 17) : Rp. #VALUE! /Liter

18 Cara Pembayaran : TUNAI *) Hari
19 Dasar Pengenaan PPN dan PPH : Rp. #VALUE!
20 PPN : Rp. #VALUE!
21 PBBKB (DPP end user x tarif PBBKB) : Rp. -
22 PPH : Rp. #VALUE!
23 Total Nilai Transaksi inc. tax (before Rounding) : Rp. #VALUE! **)
24 Rounding Rp. #VALUE!

25 Total Nilai Transaksi inc. tax (After Round) Rp. #VALUE!

26 Bukti Setor Bank (dlm hal pembyrn tunai) : -
27 Alat angkut BBM Penyalur & tgl Pengisian : (apabila kolom dibawah ini tidak mencukupi, harap buat lampiran tersendiri)

Tanggal Pengisian / Pengaliran BBM :

No. Polisi truk tanki / nama tongkang :
Volume BBM per alat angkut (dlm Liter) :
Nama Sopir/Nakhoda per alat angkut :
28 Supply Point :

Tempat, DD/MM/YY
Disetujui / Ditolak Oleh, Dibuat Oleh,
PT Pertamina Patra Niaga

( ) ( )
 LOGO PERUSAHAAN
PENYALUR (Jika ada)

FORMULIR PEMESANAN BBM PENYALUR

Nomor PO Penyalur : :

1 Nama Penyalur :
2 No. SKP Migas :
3 Alamat Penyalur :
4 No. Sold-to Penyalur :
5 NPWP Penyalur :

6 Jenis Costumer :
7 Diserahkan Kepada :
8 Alamat Customer :
9 Sales District Customer (Kota/Kabupaten) :
10 No. Ship-to Customer :
11 Jenis Usaha Customer :

12 Jenis BBM :

13 Jumlah BBM (Liter) : 5,000 Liter *PBBKB : 90% dari 7,5 % *PPH : -

14 Harga Jual ke end user / Liter (include tax) : Rp. -

15 Harga Dasar end user/ Liter(tanpa pajak) : Rp. -

16 Harga Tebus Penyalur / Liter (include tax) : Rp. -

17 Harga Dasar penyalur/ Liter(tanpa pajak) : Rp. -

18 Margin/ltr Penyalur (15 – 17) : Rp. -

19 Cara Pembayaran : KREDIT - ASKRINDO 30
20 Dasar Pengenaan PPN dan PPH : Rp. -
21 PPN : Rp. -
22 PBBKB (DPP end user x tarif PBBKB) : Rp. -
23 PPH : Rp. -
24 Total Nilai Transaksi inc. tax (before Rounding) : Rp. -
25 Rounding Rp. -

25 Total Nilai Transaksi inc. tax (After Round) Rp. -

26 Bukti Setor Bank (dlm hal pembyrn tunai) : -
27 Alat angkut BBM Penyalur & tgl Pengisian : (apabila kolom dibawah ini tidak mencukupi, harap buat lampiran tersendiri)

Tanggal Pengisian : DD/MM/YY

No. Pol truk tanki / nama tongkang : XX 1234 XX
Volume BBM per alat angkut (dlm Liter) : 2x5.000 liter
Nama Sopir/Nakhoda per alat angkut : xxxx
28 Supply Point : B121 - SURABAYA

Tempat, DD/MM/YY
Disetujui / Ditolak Oleh, Dibuat Oleh,
PT Pertamina Patra Niaga

( ) ( )
MESANAN BBM PENYALUR

/ Liter

/ Liter

/ Liter
/ Liter

/Liter
Hari

**)

abila kolom dibawah ini tidak mencukupi, harap buat lampiran tersendiri)
/MM/YY
1234 XX
5.000 liter
x
21 - SURABAYA

DD/MM/YY
 Dibuat Oleh,

( )
 LOGO PERUSAHAAN
PENYALUR (Jika ada)

FORMULIR PEMESANAN BBM PENYALUR

Nomor PO Penyalur : :

1 Nama Penyalur :
2 No. SKP Migas :
3 Alamat Penyalur :
4 No. Sold-to Penyalur :
5 NPWP Penyalur :

6 Jenis Costumer :
7 Diserahkan Kepada :
8 Alamat Customer :
9 Sales District Customer (Kota/Kabupaten) :
10 No. Ship-to Customer :
11 Jenis Usaha Customer :

12 Jenis BBM : PATRA AVTUR

13 Jumlah BBM (Liter) : 5,000 Liter *PBBKB : 0% dari 7,5 % *PPH : 0.30%

14 Harga Jual ke end user / Liter (include tax) : Rp. 9,603.000

15 Harga Dasar end user/ Liter(tanpa pajak) : Rp. 8,706.256

16 Harga Tebus Penyalur / Liter (include tax) : Rp. 8,971.600

17 Harga Dasar penyalur/ Liter(tanpa pajak) : Rp. 8,133.817

18 Margin/ltr Penyalur (15 – 17) : Rp. 572.439

19 Cara Pembayaran : TUNAI
20 Dasar Pengenaan PPN dan PPH : Rp. 40,669,084
21 PPN : Rp. 4,066,908
22 PBBKB (DPP end user x tarif PBBKB) : Rp. -
23 PPH : Rp. 122,007
24 Total Nilai Transaksi inc. tax (before Rounding) : Rp. 44,858,000
25 Rounding Rp. -

25 Total Nilai Transaksi inc. tax (After Round) Rp. 44,858,000

26 Bukti Setor Bank (dlm hal pembyrn tunai) : -
27 Alat angkut BBM Penyalur & tgl Pengisian : (apabila kolom dibawah ini tidak mencukupi, harap buat lampiran tersendiri)

Tanggal Pengisian / Pengaliran BBM :

No. Polisi truk tanki / nama tongkang :
Volume BBM per alat angkut (dlm Liter) :
Nama Sopir/Nakhoda per alat angkut :
28 Supply Point :

Tempat, DD/MM/YY
Disetujui / Ditolak Oleh, Dibuat Oleh,
PT Pertamina Patra Niaga

( ) ( )
MESANAN BBM PENYALUR

TRA AVTUR

0.30%

/ Liter

/ Liter

/ Liter
/ Liter

/Liter
Hari

**)

abila kolom dibawah ini tidak mencukupi, harap buat lampiran tersendiri)

DD/MM/YY
 Dibuat Oleh,

( )