Nomor Dokumen : MAP/QM/01-NAS/LV4/02.

Tanggal Efektif : Mei 2021

FORMULIR AKTIVASI BERLANGGANAN Document Owner : National Sales ( E

) Confidentiality * : Public

Nomor FAB / FAB Number

FORMULIR BERLANGGANAN (Subscription Form)

Jasa Telekomunikasi FiberStar (FiberStar Telecommunication Services )

Isi dengan huruf cetak dan beri tanda X pada kotak pilihan / Fill In with capital letter and please tick in appropriate box
INFORMASI PERUSAHAAN / Company Information

Nama perusahaan / Company : Yayasan Haji Agus Salim (Universitas Medan Area)
Jenis usaha / Type of Business : Universitas
lamat / Address Jl. Kolam No. 1 Kec. Medan Tembung Kab Deli Serdang

2 0 1 1 2
Kota, Propinsi / City, Province Kode Pos/Zip Code

NPWP / Tax Registered Number 0 1 4 2 2 5 7 0 0 1 2 5 0 0 0

Telepon / Phone 061 820 1994
Kode Area / Area Code Nomor / Number

Fax / Facsimile
Kode Area / Area Code Nomor / Number

PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN / Authorized Person for the Company

Nama / Name Ady Satria
Jabatan / Position Kepala P2TI
Telepon / Phone 061 8201994
Kode Area / Area Code Nomor / Number Extension

Telepon Gengam / Mobile Phone

0812 – 6449 – 444
Nomor / Number

Kartu Identitas / ID Card KTP KIM-S SIM PASPOR

No.Kartu Identitas / ID Card No.
Alamat Email / Email Address satria@uma.ac.id
PENANGGUNG JAWAB KEUANGAN / Financial Authorized Person
Nama / Name Ady Satria
Bagian / Department Kepala P2TI
Jabatan / Position Kepala P2TI
Telepon / Phone
Kode Area / Area Code Nomor / Number Extension

Telepon Gengam / Mobile Phone 0812-6449-444

Nomor / Number

Alamat email/Email Address satria@uma.ac.id

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS / Technical Authorized Person
Nama / Name Bob Hafidz Tri Raksa
Bagian / Department IT Network P2TI
Jabatan / Position
Telepon / Phone 0856 6104 606
Kode Area / Area Code Nomor / Number Extension

Telepon Gengam / Mobile Phone

Nomor / Number

Alamat email/Email Address Bobraksa@uma.ac.id

Paraf Pelanggan / Initials

PT Mega Akses Persada | Menara Kadin Indonesia Lt. 6, Jl. H.R. Rasuna Said X-5 Kav.2-3, Jakarta Selatan 12950
Tel: +62 21 8062 1200 | Fax: +62 21 8062 1299 | Email: info@fiberstar.co.id
 Nomor Dokumen : MAP/QM/01-NAS/LV4/02.4

Tanggal Efektif : Mei 2021

FORMULIR AKTIVASI BERLANGGANAN Document Owner : National Sales ( E

)
Confidentiality * : Public

FORMULIR BERLANGGANAN (Subscription Form)

Jasa Telekomunikasi FiberStar (FiberStar Telecommunication Services )

Isi dengan huruf cetak dan beri tanda X pada kotak pilihan / Fill In with capital letter and please tick in appropriate box
INFORMASI LAYANAN / Service Information

Layanan Komunikasi Data : DWDM Link Metro Link IP-VPN

Internet BGP Lainnya …………………….
Kapasitas / Capacity :
Tanggal RFS / Date of :
RFS Support Jumbo : No (Default) Yes, MTU.....................bytes
Frame Port Mode : Access (Default) Trunk QinQ
Special Requirement :

Layanan Internet : SOHO Kapasitas..................Mbps

Performa Kapasitas .................Mbps
Ultima Kapasitas Mbps
Ultima Mix Kapasitas..................Mbps : ………… Mbps
Ultima Flexi Lokal : ………… Mbps ; Internasional
Tanggal RFS / Date of RFS : 31 Oktober 2022
Special Requirement : 1. Internet broadband 140 Mbps
2. Access Point 14 Unit + Biaya Perawatan
3. Dedicated Ultima 100 Mbps

Manage Service : SDWAN Router

Access Point Lainnya ……………
Tanggal RFS / Date of RFS :
Special Requirement :

ALAMAT SITE / Site Address

Pop Fiberstar
Alamat Asal / Origin Address :
(Diisi bila pelanggan memilih
layanan Komunikasi Data)

Kota, Propinsi / City, Province

Site Status : New Existing, CRT : ……………..

Interface Type : Electrical Optical

Alamat Tujuan / Destination

Address
:
Jl. Kolam No. 1 Kec. Medan Tembung Kab Deli
Serdang

Kota, Propinsi / City, Provinc

Site Status : New Existing, CRT : ……………..

Interface Type : Electrical Optical

Paraf Pelanggan / Initials

PT Mega Akses Persada | Menara Kadin Indonesia Lt. 6, Jl. H.R. Rasuna Said X-5 Kav.2-3, Jakarta Selatan
12950 Tel: +62 21 8062 1200 | Fax: +62 21 8062 1299 | Email: info@fiberstar.co.id
 Nomor Dokumen : MAP/QM/01-NAS/LV4/02.4

Tanggal Efektif : Mei 2021

FORMULIR AKTIVASI BERLANGGANAN Document Owner : National Sales (

E ) Confidentiality * : Public

FORMULIR BERLANGGANAN (Subscription Form)

Jasa Telekomunikasi FiberStar (FiberStar Telecommunication Services )

Isi dengan huruf cetak dan beri tanda X pada kotak pilihan / Fill In with capital letter and please tick in appropriate box
INFORMASI PERANGKAT PELANGGAN / Customer Equipment Information
(Diisi bila pelanggan memilih layanan komunikasi data)

Equipment location :
Rack location / Code :
Equipment Brand :
Port Capacity : 100 Mb 1 Gb 10 Gb
Connector Type (if using optical port) : LC FC SC
Cable Type (if using optical port) : Single Mode Multi Mode
Additional Note :

INFORMASI PARAMETER ROUTING / Routing Parameter Information

(Diisi bila pelanggan memilih layanan IP-VPN dan Internet BGP)

Routing Type : Static BGP

IP PTP : /
/
AS Number :

IP LAN : /
/
/
/
/
/

Paraf Pelanggan / Initials

PT Mega Akses Persada | Menara Kadin Indonesia Lt. 6, Jl. H.R. Rasuna Said X-5 Kav.2-3, Jakarta Selatan 12950
Tel: +62 21 8062 1200 | Fax: +62 21 8062 1299 | Email: info@fiberstar.co.id
 Nomor Dokumen MAP/QM/01-NAS/LV4/02.4
:
Tanggal Efektif : Mei 2021

FORMULIR AKTIVASI Document Owner : National Sales ( E

)
BERLANGGANAN Confidentiality * Public
:

FORMULIR BERLANGGANAN (Subscription Form)

Jasa Telekomunikasi FiberStar (FiberStar Telecommunication Services )

Isi dengan huruf cetak dan beri tanda X pada kotak pilihan / Fill In with capital letter and please tick in appropriate box

Dengan ini kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan di atas adalah benar adanya. Kami telah memahami
ketentuan dan syarat-syarat berlangganan Jasa Telekomunikasi berikut lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang
tak terpisah dengan Formulir Berlangganan ini. Dengan menandatangani Formulir Berlangganan ini, maka kami menyatakan
menerima dan menyetujui pemberlakukan Ketentuan Berlangganan Jasa Telekomunikasi dimaksud tanpa kecuali.

We hereby acknowledge that the information given herein is true and correct. We have read and accept the standard Forms of
Telecommunication Services, including all attachment, which is an inseperable part of this Subscription Form. By signing this
Subscription Form, we hereby acknowledge that we accept and agree to be bound to the Telecommunication Services Terms
without exception.
Bagian ini dilengkapi oleh FiberStar / To be completed by FiberStar :

Biaya Registrasi - Non Recurring Cha :

Biaya Bulanan - Monthly Recurring C : Rp 9.009.009

Biaya Tambahan - Additional Charge : (one time / monthly)
Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 11%
Jangka Waktu Berlangganan : 36 Bulan (3 Tahun ) (Tahun)
Fotokopi KTP / Paspor / Copy of ID / Passport

Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan / Copy of Deed Company Establishment

Fotokopi NPWP / Copy of Tax Registered Number

PT. Mega Akses Persada Universitas Medan Area

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :

* Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang atau yang dikuasakan

Signed by an authorized person or to whom it may be substituted
0

PT Mega Akses Persada | Menara Kadin Indonesia Lt. 6, Jl. H.R. Rasuna Said X-5 Kav.2-3, Jakarta Selatan 12950
Tel: +62 21 8062 1200 | Fax: +62 21 8062 1299 | Email: info@fiberstar.co.id
 Nomor Form Berlangganan :
Tanggal Form :
Berlangganan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA